“流水不腐，户枢不蠹” ——慢性阻塞性肺疾病肺康复训练
2021-12-15 14:29:52 来源：好医生 9738 1278
呼吸康复又称肺康复，是指在全面评估基础上，为慢阻肺等慢性呼吸疾病患者提供个体化的综合治疗干预措施。肺康复可以在医院、社区以及家中开展，训练项目包括但不仅限于运动锻炼和行为改变（如戒烟教育、营养咨询等），但运动锻炼是肺康复的核心内容。
肺康复运动锻炼方式可分为有氧训练、阻抗训练、平衡柔韧性训练及呼吸肌训练等。有氧训练包括快走、游泳、打球等；阻抗训练包括器械辅助或徒手的力量训练；平衡柔韧性训练包括太极拳、八段锦；呼吸肌训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌训练等。合理的肺康复能够改善慢阻肺患者的身心状态，促进其健康行为的长期保持。王雄彪主任医师带领的上海市普陀区中心医院呼吸与危重症医学科慢病管理团队主要为慢阻肺患者提供包括呼吸肌训练（吸气呼气训练）、上下肢阻抗训练、振动排痰等在内的综合性肺康复项目。
患者无论在慢阻肺的稳定期还是急性加重期均可进行相应的肺康复项目。对于GOLD分级在B、C、D组的慢阻肺稳定期患者，推荐在合理药物治疗的同时参与肺康复项目。恒定负荷的持续或间歇有氧训练联合阻抗训练能够改善稳定期患者的运动能力。已有临床研究证实针对中重度慢阻肺患者进行高强度呼吸康复训练能够改善其呼吸困难的症状。因此如果情况允许，推荐稳定期患者进行较高强度运动锻炼（达到最大心率60%-80%），以达到最佳效果。
呼吸肌训练包括吸气肌训练或呼气肌训练或两者的组合，旨在通过特定的运动方式增加呼吸肌的力量和耐力，从而改善呼吸困难的症状。中度老年COPD患者在肺康复计划中加入吸气肌训练和呼气肌训练能够改善肺通气功能参数、呼吸肌力量、血氧饱和度和6分钟步行距离。但过度的主动训练模式反而会导致呼吸肌疲劳，因此根据患者的疾病状态实行个体化策略至关重要。我院慢病管理团队提供的呼吸肌训练是将呼吸耐力训练仪连接一次性使用呼吸系统过滤器，指导患者正确进行吸气及呼气训练，可以加强缩唇呼吸或腹式呼吸的锻炼效果。吸气肌训练：患者嘴含呼吸过滤器，缓慢吐气，直至无法呼出气体，腹部内收；接着尽可能快速用力深吸气，直至无法吸入气体，腹部隆起。呼气肌训练：患者嘴含呼吸过滤器，缓慢吸气，直至无法吸入气体，腹部隆起；接着尽可能快速用力深呼气，直至无法呼出气体。实践表明，传统呼吸训练（缩唇呼吸和腹式呼吸）结合器械引导的呼吸康复训练（呼吸耐力训练器）可以改善稳定期COPD患者的呼吸肌功能及运动能力，改善患者生活质量。
上下肢阻抗训练具有改善肢体运动耐力及功能状态，提升患者运动能力的效果。我院慢病管理团队将呼吸耐力训练仪连接上下肢耐力训练仪，指导患者正确进行上肢或下肢耐力训练，根据患者呼吸困难程度、关节活动度及自理能力情况分别进行主动及被动训练，已取得了良好的成效。
对慢阻肺急性加重患者进行早期肺康复能够缩短患者的住院时间，提高生活质量，是有效且安全的措施。振动排痰是一种利用器械帮助患者咳痰，协助控制感染，并改善呼吸困难症状的被动康复训练方式，不仅适合以咳痰为主要症状的稳定期患者，更适合慢阻肺急性加重期早期肺康复。中医肺康复治疗对慢阻肺患者也具有改善肺功能，减少呼吸困难发生，提高患者耐受性的长期疗效。我科慢病管理团队同时为慢阻肺急性加重期早期肺康复患者进行器械辅助振动排痰，同时联合中药伏贴与八段锦，患者表现出了极高的依从性，取得了良好的训练成果。
为每一个慢阻肺患者制定个体化肺康复训练计划是慢病管理的重要内容之一。在纳入肺康复训练计划之前，慢病管理小组成员需要对患者进行包括病史及体格检查、慢性阻塞性肺疾病症状测试（m MRC评级、CAT评分）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、运动耐力和能力（6分钟步行试验）及客观指标（血气分析、肺功能）等的评估。依据评估结果为患者制定“最佳训练策略”。同时在进行肺康复训练过程中要实时监督患者的依从性，根据患者的耐受性和疾病状态随时调整锻炼项目、时长和频率。稳定期患者每6个月进行一次门诊综合评估；急性加重期患者出院后1个月、2个月和6个月分别进行综合评估。根据评估结果及患者反馈调整训练方案以谋求最佳效果。
除了在院及门诊呼吸康复，远程医疗也应用于慢阻肺呼吸康复训练中。慢阻肺患者可通过微信公众号和慢病管理平台在家中得到专业的指导。一项有关医院外开展肺康复训练对慢阻肺患者的长期影响及成本效益比的研究发现，进行医院外康复的慢阻肺患者6个月和 12个月以及12-24个月期间的再入院率、住院时间和住院天数均较低，节省了相当的医疗费用，同时呼吸困难症状得到缓解，运动能力及生活质量得到改善。活动耐量差受限于活动范围的重度慢阻肺患者更倾向于参加在线指导督促家庭远程肺康复。相较门诊肺康复，两者在运动耐力、住院率和死亡率方面没有明显差异。我科已成立并逐步完善的慢病管理平台旨在通过微信公众号网络平台对慢阻肺患者肺康复训练进行移动医疗指导及指导督促，在未来建立区域性慢病管理中心，更好地服务于广大慢阻肺患者。
（作者：上海市普陀区中心医院呼吸与危重症医学科主治医师 张珠华 上海市普陀区中心医院呼吸与危重症医学科护师 黄雪燕）
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