健康评估问卷
为了更好地了解您的身体状况，以便今后能为您的健康管理提供更专业更有针对性的服务，特开展此问卷，其中的信息将应用于之后的健康管理服务中，您的回答对我们非常重要，大概需要耽误您5分钟时间，对于您的配合，深表感谢！
*1.
您的姓名：
*3.
您的年龄：
*6.
您的文化程度：
小学及以下初中高中/职高/中专大专/本科硕士及以上*7.
您的职业：
机关、事业单位管理人员机关、事业单位工作人员各类专业、技术人员离退休人员其他9.
平时就医医院：
科室：
医生：
10.
对专家资源有无需求：
有（如有需求，请填写具体医院科室医生姓名）
无*12.
健康需求： 【多选题】
日常健康咨询康复理疗专家义诊健康讲座绿色就医其他*13.
过敏史：
有（如有过敏史，请在后面备注具体过敏源，药物或食物）
无*14.
疾病史： 【多选题】
无高血压糖尿病冠心病脂肪肝脑卒中痛风慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎骨质疏松阿尔兹海默症（老年痴呆）帕金森乳腺疾病甲状腺疾病子宫肌瘤胆囊疾病胃肠道疾病恶性肿瘤（后面注明部位）
其他（其他选项里没有的疾病请在此备注）
*15.
手术、外伤史：
（没有请填无，有请备注）
*16.
家族病史： 【多选题】
无高血压糖尿病冠心病脂肪肝脑卒中痛风慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎骨质疏松阿尔兹海默症（老年痴呆）帕金森乳腺疾病甲状腺疾病子宫肌瘤胆囊疾病胃肠道疾病恶性肿瘤（后面注明部位）
其他（选项里没有的疾病请在此备注）
*17.
慢性病用药情况：
无1-2种3-5种6种以上*18.
保健类药物用药情况：
无1-2种3-5种6种以上*19.
是否存在用药安全：
该选项主要指是否有遗忘服药、或容易服错药等风险
有（如有，请备注）
无*24.
二便情况（大便）： 【多选题】
正常排便费力便秘腹泻失禁*25.
二便情况（小便）： 【多选题】
正常尿频尿急尿不尽尿失禁*26.
睡眠时间（单位：小时）
只需填具体数字
*29.
您的饮酒情况是：
从不戒酒交际型饮酒习惯性饮酒酗酒*34.
您的吸烟情况是：
从不戒烟被动吸烟交际型吸烟习惯性吸烟*41.
自觉是否有心理问题：
是（若答案为是，注明具体表现）
否44.
有何建议及意见：
对我们将要提供的健康管理服务有何建议及意见，或者您还有哪方面健康需求，都可以标注在下方。
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网址: 健康评估问卷 https://m.trfsz.com/newsview1702544.html
