肠造口术是治疗结直肠癌疾病的重要手段，结直肠癌肠造口患者的营养问题日益受到关注，营养不良不仅延长患者住院时间，增加其经济负担，还会增加患者并发症发生率和病死率。目前，国内结直肠癌肠造口患者的营养管理尚未形成共识。由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会牵头，邀请国内相关背景的多学科专家，在充分检索国内外文献的基础上，结合最新的循证医学证据和临床经验，经过多轮专家函询和专家论证会，围绕结直肠癌肠造口患者全程营养管理的诊疗团队协作模式、营养三级诊断、营养治疗原则、围手术期营养管理、造口并发症的营养管理、出院后营养管理6个方面，编写了《结直肠癌肠造口患者全程营养管理专家共识》，旨在为肠造口患者全程营养管理提供规范化指导。
肠造口术是治疗结直肠癌的重要手段 ［ 1 ］ 。其在帮助患者解除梗阻、延长生命的同时，也直接影响患者的营养状况。尽管在加速康复外科理念推动下，医院结直肠癌患者的营养管理逐步开展，但社区及居家方面的营养管理也亟需关注，从而实现全程营养管理，有效改善肠造口患者营养状况。在全流程营养管理理念基础上，为规范营养管理方案以促进患者康复，由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会牵头组织国内相关研究领域的专家，通过查阅文献，结合临床实践经验，依据澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心分级系统 ［ 2 ］ 进行证据质量评估及推荐强度分级（ 表1 ），制订了《结直肠癌肠造口患者全程营养管理专家共识（2025版）》。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册号：PREPARE-2025CN392）。
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证据质量等级
及推荐强度
说明
证据质量等级
1级证据
1a-多项RCT的系统评价
1b-多项RCT及其他干预性研究的系统评价
1c-多项RCT
1d-准RCT
2级证据
2a-多项类实验性研究的系统评价
2b-多项类实验性研究与其它低质量干预性研究的系统评价
2c-单项前瞻性有对照的类实验性研究
2d-前后对照/回顾性对照的类实验性研究
3级证据
3a-多项队列研究的系统评价
3b-多项队列研究与其它低质量观察性研究的系统评价
3c-单项有对照组的队列研究
3d-单项病例对照研究
3e-单项无对照组的观察性研究
4级证据
4a-多项描述性研究的系统评价
4b-单项横断面研究
4c-病例系统研究
4d-个案研究
5级证据
5a-对专家意见的系统评价
5b-专家共识
5c-基础研究/单项专家意见
推荐强度
强推荐
明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；高质量证据支持应用；
对资源分配有利或无影响；考虑了患者的价值观、意愿和体验。
弱推荐
干预措施利大于弊或弊大于利，尽管证据尚不够明确；有证据支持应用，尽管证据质量不够高；对资源分配有利、或无影响、或有较小影响；部分考虑，或并未考虑患者的价值观、意愿和体验。
表1澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心证据质量与推荐强度分级系统标准 ［ 2
一、诊疗团队协作模式
（一）团队组成
推荐意见1：建立由临床医师、营养师、临床护士（包括责任护士、营养专科护士和造口专科护士）、康复医师、心理治疗师等多学科专业人员组成诊疗团队，同时患者及其家属共同参与营养管理与营养决策（证据级别：5b，强推荐）。
（二）团队核心职责
推荐意见2：临床医师制定外科诊疗方案；营养师与专科护士评估营养状况，制定并落实个性化营养管理方案；康复医师制定康复计划，指导功能训练；造口专科护士负责术前造口定位、围手术期教育及随访管理；心理咨询师评估患者心理状态，必要时提供心理支持（证据级别：5b，强推荐）。
（三）团队核心工作环节
推荐意见3：诊疗团队对患者的疾病分期、手术情况、营养状况、合并症、相关并发症、心理状态、社会支持及依从性等进行全面评估，根据评估结果，制定个性化的营养管理方案，实施营养干预，定期监测患者的病情进展、营养状态及心理适应情况，动态调整营养方案（证据级别：5b，强推荐）。
多学科团队协作（multidisciplinary team，MDT）模式是结直肠癌肠造口患者营养管理的核心策略 ［ 3 ］ 。患者及其家属的参与和支持能显著提高患者对营养干预的依从性，而患者的主动参与有助于形成长期健康的饮食行为。具体流程包括患者评估、方案制定、实施干预、定期随访及动态调整等环节。
二、营养三级诊断
（一）一级诊断：营养筛查
推荐意见4：所有结直肠手术患者就诊后24 h内进行营养筛查，首选营养风险筛查2002（NRS-2002）完成首次筛查；筛查频率应为住院期间每周1次；总分≥3分需启动营养支持治疗，
营养风险筛查工具NRS-2002已被国际多个营养学会推荐作为住院患者的首选而广泛应用 ［ 3 , 4 , 5 , 6 , 7 ］ 。患者在住院期间筛查频率应为每周1次，当NRS-2002总分≥3分，表明患者存在营养风险，需进一步营养评估，判断是否需要以及如何实施营养支持治疗。总分［ 7 ］ 。一项回顾性研究结果表明，术前低GNRI与老年结直肠癌患者预后不良显著相关 ［ 8 ］ 。对于高排量造口患者（排出量>1 500 ml/d），因其体液和电解质丢失较多，还需额外评估脱水风险，包括观察患者的皮肤弹性、黏膜湿润度、有无口渴感、尿量及尿色等，必要时检测血生化指标如血钠和血钾等 ［ 9 ］ 。
（二）二级诊断：营养评估
推荐意见5：对于NRS-2002≥3分患者的营养评估，推荐使用患者生成主观整体评估（PG-SGA）和量化全球临床营养领导力倡议（sGLIM）评估量表，由专业医护人员在入院48 h内完成（证据级别：5a，强推荐）。
应在患者入院后48 h内完成营养评估。患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是专门为肿瘤患者设计的营养评估首选方法，是国际公认的肿瘤患者营养评估“金标准”。全球领导人营养不良倡议标准（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）于2018年正式发布 ［ 10 , 11 ］ 。而后，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会对 GLIM的表型标准、病因标准根据其权重进行量化赋值，构建了量化 GLIM（scored GLIM，sGLIM），研究发现，sGLIM对肿瘤患者的预后预测效能及临床获益率显著高于GLIM ［ 12 ］ 。通过营养评估，将营养不良的患者进行严重程度分级，实施进一步的综合评价 ［ 13 , 14 ］ 。
（三）三级诊断：综合评价
推荐意见6：通过病史询问、体格检查、实验室及器械检查，找出营养不良的原因；从能耗水平、应激程度、炎性反应和代谢状况4个维度分析营养不良的类型；从人体组成、体能、器官功能、心理状况和生活质量等方面，判断营养不良的后果（证据级别：5a，强推荐）。
三级诊断需综合评估患者的应激程度、代谢与炎性水平、能耗水平、器官功能、心理及社会支持等多维度指标，结合患者病情特点、医院条件及患者经济能力，选择合适的个体化综合评价方案 ［ 13 ］ 。在病史采集方面，需特别关注营养相关病史，包括饮食摄入变化、消化道症状和体质量变化，同时评估患者活动能力、生活质量、依从性和社会支持情况。肿瘤患者常用欧洲肿瘤研究与治疗组织生活质量核心问卷（the european organization for research and treatment of cancer core quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30）、心理评估常用医院焦虑抑郁量表和患者健康问卷等进行评估 ［ 13 ］ ；体格检查着重评估营养相关体征如肌肉萎缩、皮下脂肪减少和水肿情况，并通过客观反映体能状态的6 min步行试验和握力测试等功能性检查进行评价 ［ 13 , 14 ］ ；实验室检查需涵盖基础指标、炎性标志物、营养指标以及代谢评估格拉斯哥预后评分（Glasgow Prognostic Score，GPS）和改良GPS（modified GPS，mGPS）。必要时借助器械检查进行人体成分分析、代谢测定（间接测热法）和功能影像学检查 ［ 12 ］ 。
三、营养治疗原则
（一）适应证
推荐意见7：对于围手术期预计不能经口进食时间超过5 d、或持续7 d以上无法摄入达到目标能量或蛋白质需要量的50%、或围手术期需要显著改善营养状况以及存在严重代谢障碍风险的患者，推荐尽早启动营养支持治疗。（证据级别：5a，强推荐）。
结直肠癌肠造口手术患者营养不良发生率较高。欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）推荐，对存在营养不良和营养风险以及预计围手术期无法经口进食>5 d者，或摄入量不到能量或蛋白质目标推荐量50%的时间>7 d者，术前均应接受营养教育及营养支持治疗 ［ 4 ］ 。充足的能量和蛋白质是影响营养疗效和临床结局的重要因素，热卡及蛋白质不足如重度低蛋白血症，会造成机体组织消耗，影响器官的结构和功能，进而影响患者预后 ［ 15 ］ 。合理的营养治疗可改善存在严重代谢障碍风险患者的营养状况，有助于患者安全度过手术创伤所致的应激反应期，降低围手术期并发症发生率，维持机体有效的代谢和组织器官功能。
（二）能量和营养底物需求
推荐意见8：通过间接测热法获得机体能量目标量，无法测定时可按照104.6~125.5 kJ·kg -1·d -1（1 kJ=0.239 kcal）提供能量。结直肠癌患者营养治疗中，蛋白质目标量应进行个性化制定，蛋白质目标需要量为1.2~2.0 g·kg -1·d -1。对于肾功能异常患者，需根据肾功能调整蛋白质摄入量（证据级别：5a，强推荐）。
总能量消耗（total energy expenditure，TEE）决定能量需求。在无法测量TEE时，通常通过静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）或参考104.6~125.5 kJ·kg -1·d -1（25~30 kcal·kg -1·d -1）的标准进行估算 ［ 16 ］ 。国内外营养支持治疗指南均推荐使用间接测热法测量机体静息能量消耗值 ［ 16 , 17 ］ 。精准测定静息能量消耗，是精准营养支持治疗的基础，应用间接测热法指导营养治疗，可避免过度喂养或喂养不足。若患者的总能量无法测定，对非肥胖患者，104.6~125.5 kJ·kg -1·d -1（25~30 kcal·kg -1·d -1）能满足大多数手术患者的能量需求 ［ 16 ］ 。对于体质指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m 2的肥胖患者，按照正常能量目标量的70%~80%供给 ［ 17 ］ 。
在提供足够能量前提下，足量蛋白质供给可纠正负氮平衡、修复损伤组织和促进蛋白质合成，改善患者预后，相比单纯能量达到目标需要量者，能量和蛋白质均达到目标需要量可明显降低危重患者的死亡风险 ［ 18 ］ 。对大多数行择期手术的结直肠癌患者提供1.2~2.0 g·kg -1·d -1蛋白质能达到理想的治疗效果，对接受大型手术、或行放疗、及处于重度应激反应的患者，蛋白质的需求量更高，按照1.5~2.0 g·kg -1·d -1补充蛋白质治疗效果更好 ［ 19 ］ 。人体对营养物质的需要量呈现个体化，应根据疾病的不同状况、不同阶段及机体重要器官功能情况而定。对于肾功能异常的患者，其蛋白质摄入量应该根据肾脏血流和肾小球滤过率做相应的调整，应组建包括营养师、肾内科及胃肠外科医师在内的多学科营养团队，加强对肾功能异常的结直肠癌造口患者的营养评估，为患者制订合适的营养管理策略。
（三）营养治疗方式和途径
推荐意见9：营养治疗方式遵循五阶梯治疗模式，首选饮食和营养教育，若经口进食无法满足营养需求，则添加口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）；若饮食和ONS无法满足机体营养需求，可应用肠内营养（enteral nutrition，EN）；若EN不能满足机体营养需求，则应联合应用肠外营养（parenteral nutrition，PN）或选择PN。若患者需要营养支持治疗但存在EN禁忌，推荐尽早开展PN（证据级别：5a，强推荐）。
围手术期营养支持治疗包括饮食和营养教育、ONS、EN和PN等方式。美国肠外与肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、ESPEN和中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）的相关指南和专家共识均提出，营养支持治疗方式遵循“五阶梯模式”：首选饮食和营养教育，对能经口进食的营养不良或存在营养不良风险患者，除增加经口饮食外可提供ONS ［ 3 , 4 ， 19 , 20 ］ ；当经口摄入7 d时，则应启动PN ［ 4 ， 20 , 21 ］ ；对ONS无法达到目标量或无法经口进食者，先通过管饲进行EN，不推荐常规进行PN治疗；当患者无法通过EN获得足够的营养需要时，推荐及时联合部分或全PN ［ 19 ］ ；PN与EN过渡需循序渐进，预防再喂养综合征 ［ 3 ， 22 ］ 。
四、围手术期营养管理
（一）术前营养管理
推荐意见10：对存在营养风险、或出现中、重度营养不良的结直肠癌患者，建议术前5~7 d给予ONS，每日ONS达到1 673.6~3 765.6 kJ（400~900 kcal），或门诊就诊时即可开始（证据级别：1a，强推荐）。
ONS是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用，具有易于消化和吸收、刺激胃肠道功能的恢复、维持胃肠黏膜结构和功能屏障的完整性、防止肠道细菌易位、有利于体内蛋白质合成及代谢调控等优点 ［ 23 ］ 。Burden等 ［ 24 ］ 发现，营养不良的结直肠癌手术患者术前应用高蛋白ONS后，手术部位感染性并发症发生率明显降低，在正常饮食的基础上，ONS的额外能量供应达到每日1 673.6~3 765.6 kJ（400~900 kcal）时，有助于机体营养状况的改善。有研究选取了术前半年有轻度体质量下降（6%~7%）而白蛋白水平正常的消化道肿瘤手术患者，经过连续2周每日2 092 kJ（500 kcal）的术前ONS营养支持治疗后，患者营养状态明显改善，术后并发症数量减少，严重程度减轻 ［ 25 ］ 。ESPEN、ASPEN和CSPEN指南均提出，存在营养风险或营养不良的能经口进食的患者，口服进食少于推荐能量和蛋白质摄入总量的60%时，推荐使用ONS ［ 3 , 4 ， 26 ］ 。接受肠造口术的结直肠癌患者，若存在营养风险或营养不良，术前5~7 d可给予ONS，以纠正术前营养状态，综合考虑国内的医疗现状，可在入院前或门诊就诊时即开始实施ONS ［ 27 ］ 。
推荐意见11：建议开展由营养专科护士和造口专科护士主导、责任护士实施的关于造口手术及潜在并发症、日常生活护理和自我营养管理的健康教育和咨询（证据级别：5a，强推荐）。
术前健康教育与咨询的目的，是使患者和家属能够充分理解术前营养管理的重要性与安全性，保持良好的心理状态，积极配合，主动参与。安大略省注册护士协会（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）发布的临床实践指南推荐，造口专科护士、营养专科护士应对肠造口患者及其家属进行全面的生理心理评估和术前教育，包括造口护理教育和潜在早期造口和皮肤并发症监测，并确保患者掌握自我护理技能和营养管理方法 ［ 28 ］ 。
（二）术后营养管理
推荐意见12：病情稳定的结直肠癌患者造口术后应尽早（24 h）启动EN，首选早期经口进食或ONS（证据级别：1a，强推荐）。
推荐意见13：造口术后宜配合流食开始ONS营养补充治疗，根据患者胃肠道功能恢复情况与造口排泄情况调整ONS类型、浓度和摄入量。可从1/2~1/3标准的低浓度，每日300~500 ml的小剂量开始，逐渐增加至机体所需量（证据级别：5a，强推荐）。
造口术后早期EN有助于维护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的风险，降低术后肠梗阻和吻合口漏的发生率，并促进肠道功能的早期恢复，缩短住院时间 ［ 24 ， 29 , 30 ］ 。根据患者的肠功能恢复情况、造口类型与排泄情况选择合适的ONS制剂，从低浓度、小剂量逐渐增加，必要时从1/2~1/3标准的低浓度、每日300~500 ml的小剂量开始，以提升患者耐受性。对于大多数造口患者，尤其是回肠造口患者，术后早期使用整蛋白（等渗或近等渗）的标准ONS制剂较为合适，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后 ［ 31 ］ 。另外，含膳食纤维的ONS配方有助于促进肠道蠕动，改善粪便性状，但不溶性纤维配方可能导致造口患者发生梗阻，造口狭窄的患者应慎用 ［ 3 ， 24 ］ 。
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