健康状况自我综合评定
*
1、您的视力怎么样?
非常差
非常好
012345678910*
2、您的听力怎么样?
非常差
非常好
012345678910*
3、您的食欲怎么样?
非常差
非常好
012345678910*
4、 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗?
从来没有
一直有
012345678910*
5、您容易感到累吗?
非常不容易
非常容易
012345678910*
6、您的睡眠怎么样?
非常差
非常好
012345678910*
7、您的身体有不同程度的疼痛吗?
根本不疼痛
非常疼痛
012345678910*
8、您自己穿衣服有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
9、您自己梳理有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
10、您承担日常的家务劳动有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
11、您能独自上街购买一般物品吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
12、您自己吃饭有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
13、您弯腰、屈膝有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
14、您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
15、您步行半里路有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
16、您步行三里路有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
17、您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗?
根本不能
无任何困难
012345678910*
18、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何?
非常差
非常好
012345678910*
19、您对未来乐观吗 ?
完全不乐观
非常乐观
012345678910*
20、您对目前的生活状况满意吗
非常不满意
非常满意
012345678910*
21、自己有信您对心吗?
根本没信心
非常有信心
012345678910*
22、您对自己的日常生活环境感到安全吗?
根本不安全
非常安全
012345678910*
23、您有幸福的感觉吗?
从来没有
一直有
012345678910*
24、您感到精神紧张吗 ?
根本不紧张
非常紧张
012345678910*
25、您感到心情不好、情绪低落吗?
从来没有
一直有
012345678910*
26、您会毫无理由地感到害怕吗?
从来没有
一直有
012345678910*
27、您对做过的事情经反复确认才放心吗?
从来没有
一直有
012345678910*
28、与别人在一起时，您也感到孤独吗 ?
从来没有
一直有
012345678910*
29、您感到坐立不安、心神不定吗?
从来没有
一直有
012345678910*
30、您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗?
从来没有
一直有
012345678910*
31、您的记忆力怎么样 ?
非常差
非常好
012345678910*
32、您容易集中精力去做一件事吗 ?
非常不容易
非常容易
012345678910*
33、您思考问题或处理问题的能力怎么样?
非常差
非常好
012345678910*
34、从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何?
非常差
非常好
012345678910*
35、对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗?
完全不能
完全可以
012345678910*
36、您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗?
完全不能
完全可以
012345678910*
37、您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色?
完全不称职
非常称职
012345678910*
38、您的家庭生活和睦吗?
非常不和睦
非常和睦
012345678910*
39、与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗?
根本没有
非常多（10个及以上）
012345678910*
40、您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗?
根本没有
非常多（10个及以上）
012345678910*
41、您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗?
从来不谈
一直交谈
012345678910*
42、您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗?
从不联系
一直联系
012345678910*
43、您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗?
从不参加
一直参加
012345678910*
44、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗?
根本不能
完全可以
012345678910*
45、在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗?
根本不能
完全可以
012345678910*
46、在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗?
从不主动
非常主动
012345678910*
47、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何?
非常差
非常好
012345678910*
48、与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何?
非常差
非常好
012345678910*
您的性别：
男
女
*
您的年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
您的联系方式
*
您患慢性病情况:【多选题】
心脑血管疾病
恶性肿瘤
糖尿病
呼吸系统疾病
阿兹海默症
关节炎
风湿病
胃部或消化道系统疾病
慢性肺部疾患
以上均无
*
您患慢性病的原因【多选题】
年纪增加，身体素质下降
平时工作的辛苦
老年人的心理孤独所造成的身体不适
操劳过度导致
*
您是否认为老年人用于治疗慢性病的治疗费用和药物昂贵
是
否
*
您治疗慢性病所支付费用的方式:【多选题】
自费
医保
商业保险
其他
*
您认为高血压是终身疾病吗
是，不能治愈，但多数能控制在良好水平
是，能治愈
不知道
*
您认为下列哪些因素与高血压发生有关【多选题】
超重或肥胖
遗传
吸烟酗酒
高盐饮食
*
您知道糖尿病的典型症状是什么吗
多饮、多食、多尿、体重减轻
头晕、眼花、耳鸣
不知道
*
您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药
是，必须坚持用药
否，血糖控制不好时再吃药
不知道
*
您通常多久测量一次血压
＜6个月
6个月-1年
>1年
从未做过
*
您曾经或现在是否吸烟？
是
否
*
您曾经或现在是否饮酒？
是
否
*
您认为高血压会对哪些器官造成危害【多选题】
心
脑
肾
血管
肝
相关知识
【集合】健康状况自我评价
健康状况综合评估报告
健康状况自我评价
心理健康自我评估：综合素质与心理状态综合考量
健康状况综合评价报告.docx
健康状况自我评价（精选）
健康状况综合评估报告.doc
健康状况的自我评价
本人健康状况健康状况自我评价通用14篇
老年综合评估：把握老年人健康状况
网址: 健康状况自我综合评定 https://m.trfsz.com/newsview1790033.html
