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改革闯新路破解“看病难”

泰然健康网
2025-09-20 03:34

“看病开的药少了，自己掏的药费也就少了”“家里有‘三高’的老人需要长期服药，近几年药价下降得很明显”“三甲医院的医生到社区医院出诊，确实更方便了”……近日，记者在浙江省湖州市采访时，听到了不少这样的评价。

湖州市是全国因地制宜学习推广三明医改经验的典型城市之一，公立医院综合改革连续5年获浙江省考核第一，深化医改工作4次获国务院办公厅督查激励，2023年获批中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目。

15年来，湖州从医疗费用控制、分级诊疗机制建设入手，在深化公立医院综合改革、建设优质高效的整合型医疗卫生服务体系等方面取得积极进展。

改革医保支付方式提升医保基金使用效益

医保支付方式改革是湖州医改最重要的抓手。自2020年起，湖州市全面统一、升级医保支付政策，实施总额预算下住院按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费、门诊结合家庭医生签约按人头付费、长期慢性病住院按床日付费的多元复合医保支付方式改革。

“实施DRG改革，对每个病组发生的合理费用进行支付，改变了以往被动、粗放式的按项目支付的方式，并引导医疗机构减少‘大处方’、‘大检查’、过度诊疗等行为，减少群众不必要的医疗支出，提升医保基金使用效率。”湖州市医保局医药服务管理处负责人何国牡说。

作为市级综合性三甲医院，湖州市中心医院（以下简称中心医院）是湖州医改的主角之一。“新的绩效评价方式用好了，确实是最有效的‘指挥棒’。”中心医院总会计师钱一青说。

在新医保支付模式的驱动下，中心医院迅速将降低医疗成本提上日程——在确保医疗质量的前提下，自2018年起，中心医院开始尝试让符合出院条件的术后康复患者实现居家康复治疗；2023年，中心医院推出日间门诊手术模式，安排眼科、消化内科等科室为低指征患者进行门诊手术，并为患者制定居家康复方案。

“做完胆囊手术的患者一般只需要在我们医院住上5天就可以出院了。我们科室患者的平均住院天数从2012年的9.8天降至如今的5.7天。”中心医院一位肝胆胰外科医生告诉记者，降低无效住院天数的做法使该科室患者医疗费用下降了40%以上。

为了满足患者的居家治疗、康复需求，湖州市建立了家庭病床管理机制，并发布了全国首个城市医联体家庭病床服务相关系列地方标准。据了解，全市目前共组建855支家庭医生签约服务团队，建立家庭病床3469张，这一举措减少了患者路上的奔波，减轻了他们的医疗负担。

在医保支付方式改革、药品和高值医用耗材带量采购、动态调整医疗服务价格等政策的共同作用下，目前，湖州市公立医院医疗服务收入占比总体提升至38%左右，累计释放改革红利40多亿元。2023年，湖州市公立医院门诊和住院次均费用增幅分别为1.4%和-4.38%。

一方面是降成本，另一方面是持续提升医疗服务水平。钱一青解释，湖州市建立的以技术能力、风险难度、医疗质量、规范治疗、文明服务等指标为重点的绩效评价机制，有力引导医院为群众提供更高质量的医疗服务。

医改启动后，中心医院将更多资源向重点学科建设方面倾斜。建立揭榜挂帅机制，加大对具有重要价值的项目的支持力度：将部分DRGs评价指标纳入院内科室综合考评，提升各科室的服务和病案管理能力。

与此同时，依托新的考评标准，中心医院科学合理制定薪酬分配方案，建立“基于以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）和DRGs，体现岗位职责和知识价值、体现技术水平和岗位风险、体现多劳多得和优绩优酬”的绩效考核体系，着力提高医务人员积极性。

在一系列改革举措的推动下，中心医院实现了国家级临床重点专科建设项目和省级科创平台零的突破。

创新打造“名医湖州荟”品牌，和市域外30余家大型医院、130余个专科、526名专家建立了合作关系；建有1个国家级、8个省级临床重点专科和10个省市共建重点学科；市级公立医院国考A等率达到100%……记者从湖州市卫生健康委了解到，随着医改的持续深化，湖州市公立医院的医疗服务水平得到了总体提升。

医改复杂且艰巨，如何使改革措施真正落地、改革发展成果更多更公平惠及人民群众？湖州写下了高质量答卷。

改革进行到哪里，制度就保障到哪里。对于一些不适用DRGs点数付费方式的长期慢性病特殊病例，湖州建立按床日进行付费模式，引导医疗机构合理施治，更好保障特殊群体就医需求；为简化公立医院特案申办程序，湖州在医保基金大数据系统中增设了鉴别、抓取功能，实现对特殊病案的自动筛选和推送，医院只需核实情况并提出申请，即可获得医保付费。

与医务工作者达成共识才能让改革发挥最大作用。改革期间，湖州市医保局建立了与医疗机构和医务人员的常态化沟通交流机制，定时开展培训，安排专人随时解答医改问题；摸清医务人员需求，有针对性地破除医改实践中存在的痛点和难点。

如今，通过深化多元复合医保支付方式改革，湖州医保支付方式由粗放式逐步向精细化转变，医保基金使用效益不断提升，医疗机构运行机制加快转变，参保群众医疗需求得到有力保障。

推动优质医疗资源下沉打造市域健康医疗“一张网”

由于东望上海、南接杭州，湖州长期面临患者外流、基层医疗水平难以提升的问题。为此，该市整合同一个区域内的医疗资源，推动优质医疗资源下沉和病人双向转诊，旨在提升区域内各级医疗机构的医疗水平，为全市居民提供更为均衡的医疗服务。

2017年，湖州市在全国率先探索县域医共体模式；2019年，探索建立城市医联体，由市级三甲综合医院和区县级医院带领基层医疗机构，组建了2个城市医联体和9个县域医共体，实现了全域整合型医疗服务体系全覆盖；2021年，推进县域医共体、城市医联体向县域健共体、城市健联体转变，创新探索建设城市妇幼健联体和中医健联体，在全国率先提出打造全市域健康共同体的理念；2023年，正式入选全国紧密型城市医疗集团建设试点，全面构建预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复、护理为一体的全程医疗健康服务体系。

如今，在湖州，“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的愿景正在变成现实。

61岁的糖尿病患者陈阿姨近期的血糖指标令人担忧。在得到市级医院给出的住院治疗建议后，她选择住进了小区旁边的凤凰街道社区卫生服务中心。“这里离家近，方便孩子来照顾，而且该做的检查都能做，还有中心医院的大夫来查房，跟住在大医院一样。”她告诉记者。

陈阿姨良好的就医体验得益于近年来湖州在双向转诊和健康信息共享方面的建设。《湖州市整合型医疗服务体系连续性医疗服务实施方案》要求，全市健共（联）体牵头医院的医疗资源向基层转诊患者优先开放，并将符合条件的患者及时下转到基层医疗单位；建设市县统一的全民健康信息平台，归集医疗数据，推进电子健康档案和电子病历在省、市、县、乡、村五级高质量共享，确保门诊与住院上下转诊医疗信息能够准确和及时地流通。

“我们要做的并非简单的分级诊疗，而是要让医疗资源实实在在地下沉到百姓身边。”湖州市卫健委医政医管处处长王丽红告诉记者，湖州始终致力于打破医疗资源不平衡的藩篱，提升基层医疗机构“软实力”，其中最重要的一项举措就是“让名医走进基层、留下技术”。

凤凰街道社区卫生服务中心大厅咨询台背后的大屏幕上，循环播放着中心医院内镜中心主任张军、湖州市特聘专家李伟平等消化内镜诊疗专家的简介、坐诊时间和预约电话等信息。据了解，目前消化内镜门诊已经成为该卫生服务中心的“王牌”，很多患者慕名而来。

“胃肠镜检查非常考验医护人员的经验和技术。在开展城市医联体建设工作之前，湖州市几乎没有基层医疗机构能做这项检查。”凤凰街道社区卫生服务中心主任沈忠说，“直到5年前，胃肠镜检查方面的权威专家张军医生到我们中心开设门诊，并在我们这里建立起一支10人的团队，才让‘胃肠镜检查进社区’变为现实。”

凤凰街道社区卫生服务中心的“90后”医生韩晨子感觉自己很幸运：“张军老师对我的教导可谓不遗余力，这两年半，我拥有与三甲医院年轻医生同样的学习资源和平台。”目前，韩晨子已经可以独立完成肠胃镜检查操作。

数据显示，截至目前，湖州市已有544名副高以上的专家在基层开设常态化专家门诊536个；100%的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）达到国家“优质服务行”基本标准，其中69.84%达到国家推荐标准（这一占比为全省第一），96.7%的村卫生室实现标准化。

以城市健联体和县域健共体建设为载体，湖州成功打造出管理服务同质化、诊断治疗规范化、健康服务亲情化的市域健康医疗“一张网”。截至目前，全市二级以上公立医院CMI值已达到0.95，县域和基层就诊率分别稳定在90%和70%以上。

此外，依托市域医疗健康网，湖州还实施了慢性病综合防治能力提升工程，推进实现重点疾病的早诊早治。2022—2023年，全市累计完成城乡居民同质同标免费健康体检近200万人次（含重点疾病的筛查）；高血压和糖尿病患者基层规范管理服务率分别达到72.35%和72.03%；在全省率先开展学生群体水痘疫苗和60周岁以上老年人流感疫苗免费扩面接种，年受益群众约35万人。

改革永远在路上。“医改为全市医疗健康服务体系建设夯实了基础，未来我们还会继续加强公立医院精细化管理，持续探索健联体建设，让百姓健康有‘医’靠。”王丽红说。