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【产麻新谭】剖宫产鞘内注射局麻药后腰麻失败的发生率和预测因素：一项单中心，为期9年的回顾性研究

泰然健康网
2024-12-01 13:53

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

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研究背景

与椎管内麻醉相比，剖宫产中使用全身麻醉与死亡、新生儿抑郁和子宫收缩乏力的风险增加有关。因此，成功的剖宫产椎管内麻醉已成为高质量治疗的标志。然而，剖宫产过程中的疼痛会造成严重的痛苦和创伤，这是产科麻醉中主要的投诉点。英国皇家麻醉医师学院（RCoA）发布了相关标准，建议在第4类剖宫产中（即择期剖宫产），仅有不到1%的椎管内麻醉失败需要转为全身麻醉的，在2–3类剖宫产中（即紧急但没有立即威胁妇女或胎儿的生命）为5%以下，在1类剖宫产率中（即有立即威胁妇女和胎儿生命的紧急情况）为15%以下。

在产科麻醉文献中，椎管内麻醉失败需要转为全身麻醉的发生率从0%到1.9%不等。当椎管内麻醉失败的定义扩大到包括重复椎管内麻醉或需要补充镇痛或镇静时，发生率增加到2.7%至10.2%。产科人群中与失败相关的因素包括早产、低体重新生儿、初产妇、非高加索人种、手术紧急性、手术持续时间超过90分钟、产后绝育、L4/5椎体水平穿刺点、>1次椎管内麻醉尝试、麻醉医师经验与鞘内无阿片类药物。量化这些风险因素的预测价值可能有助于临床医生预测和减少椎管内麻醉的失败。

本次研究的主要目的是确定剖宫产腰麻失败的发生率，定义为在剖宫产中，注射鞘内药物后1小时内需要再次麻醉（全身麻醉或椎管内操作）。研究假设失败率为5%，其中1%转为全身麻醉。次要目标是确定产科人群中腰麻失败的预测因素，并量化其在失败预测模型中的相对重要性。

研究方法

本次研究对2010年9月28日至2019年9月30日期间在IWK健康中心进行的所有剖宫产的电子麻醉记录进行了回顾性调查。对手术方式和首次麻醉技术进行了数据提取，这两个都是记录中的离散变量。在此期间，10033份剖宫产麻醉记录中，5361份是在腰麻下进行的。排除了硬膜外、腰-硬联合麻醉（CSE）或全身麻醉作为首选麻醉方式进行的任何剖宫产，包括接受过硬膜外或CSE分娩镇痛的剖宫产、涉及研究药物的剖宫产、剖宫产中进行子宫切除术，以及剖宫产中计划腰麻但未成功（例如，插入了针头，但无法吸出脑脊液）。

该研究的主要结果是，在鞘内注射局麻药后腰麻失败的发生率。腰麻失败被定义为需要在初始麻醉后1小时内提供替代麻醉剂，如再次腰麻、新的硬膜外麻醉或CSE，或转为全麻。次要结果是在初始腰麻后1小时内需要补救镇痛或镇静。补救镇痛或镇静定义为静脉注射（IV）芬太尼>100µg；静脉注射>2 mg咪达唑仑；任何量的静脉注射氯胺酮、丙泊酚、吗啡、氢吗啡酮、瑞芬太尼或舒芬太尼；和/或吸入笑气。

根据已知的预测因素和与腰麻失败的可能关联因素，从数据库中提取与腰麻有效性相关的麻醉、医疗、外科手术和人口统计信息。每位患者提取以下数据：年龄、体重、身高、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、既往剖宫产史、手术切口类型、伴随的输卵管结扎、手术持续时间（皮肤切口至皮肤闭合）、孕周、产次、新生儿出生体重、精神病史，与困难的椎管内麻醉相关的疾病史（强直性脊柱炎、类风湿性/银屑病关节炎、硬皮病、脊柱侧弯、神经纤维瘤病和舒尔曼病）、腰麻的体位（侧位或坐位）、穿刺间隙、腰麻针规格和类型、临床医生记录的尝试次数、药物比重，鞘内布比卡因的剂量，鞘内芬太尼的剂量，鞘内吗啡的剂量，以及置管期间的感觉异常或出血。

研究结果

在5361例腰麻下剖宫产中，113名妇女在腰麻后1小时内需要更换麻醉方式，腰麻失败率为2.1%。在这一组中，37例被转为全身麻醉（0.7%），10例需要再次腰麻或CSE（0.2%），68例需要新的硬膜外麻醉（1.3%），其他106名妇女中，麻醉医生腰麻后1小时内给予了补救镇痛或镇静（2.0%）。这组患者包括88名接受静脉注射镇痛或镇静的患者（1.6%）和25名接受吸入笑气的患者（0.5%）。将这两组患者结合起来，5361名接受腰麻的剖宫产女性中有219名（4.1%）需要更换麻醉方式或使用镇静剂。

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腰麻失败的最重要预测因素是既往剖宫产史（比值比[OR]，11.33；95%置信区间[CI]，7.09-18.20；P < .001），输卵管结扎术（OR，8.23；95%CI，3.12-19.20；P<.001），低体重指数（BMI）（kg·m−2，OR，0.94；95%CI，0.90-0.98；P = .005），以及更长的手术时间（分钟，OR，1.02；95%CI，1.01–1.03；P = .006）。剖宫产史是最重要的风险因素，在所有检查的预测因素预测的17%中占 9.6%。

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研究结论

该研究中，4.1%腰麻未能提供无痛的手术。既往剖宫产史是腰麻失败最重要的预测因素。其他重要的预测因素包括输卵管结扎、较低的BMI和更长的手术时间。

点评

本次研究中的腰麻失败率在RCoA确定的目标范围内，并与其他发达国家的研究结果一致。多变量结果和优势分析表明，腰麻失败的最重要预测因素是既往剖宫产史。前一次分娩留下的疤痕可能会变为更强烈的手术刺激，以及手术中需要更深的阻滞。但是在单变量分析中，剖宫产的数量与失败没有显著关联，因此不能得出结论，既往手术数量的增加会增加风险。其他导致优势模型变化的患者预测因素是小孕周和低体重指数。有研究发现早产产妇腰麻失败的风险更大。可能是因为早产产妇的子宫较小导致主动脉腔受压较少，从而导致硬膜外和蛛网膜下腔容积相对较大。相似的，BMI较低的患者可能也会有较小的腹腔内压力和较大的蛛网膜下腔容积，从而增加了失败的风险。

输卵管结扎术是本次研究模型中第二重要的失败预测因素，也是最重要的手术风险因素，有相关研究也认为产后绝育术是腰麻失败的独立危险因素。该手术需要额外的手术操作环节，并且史在剖宫产后期腰麻阻滞可能消退时进行的。手术持续时间每增加1分钟，失败几率增加1.02，或每小时手术中失败几率增加约3.3倍。有研究发现，手术持续时间超过90分钟会增加腰麻失败的风险。在出现急性胎儿窘迫的情况下，腰麻更有可能失效。在本次研究中，与选择性手术相比，急诊手术中腰麻失败需要更换麻醉方式的几率高68%。紧急情况使腰麻更加困难，并限制了使阻滞充分起效的时间。

唯一重要的麻醉相关的预测因素是穿刺间隙的选择，L4/5间隙的腰麻比选择L2/3或L3/4的腰麻失败风险更高。为了安全起见，通常选择较低的间隙，但可能需要较大的剂量来达到足够的平面。另外也有可能因为脊柱的变形导致局麻药扩散受限。

这是一项回顾性的单中心研究，也有几个局限性。由于是单中心，麻醉医生的麻醉方案都比较类似，这就可以解释为什么在评估布比卡因、芬太尼和吗啡剂量时结果没有差异。另一个局限是，更换麻醉方式或进行相关补救的决定是由临床医生自行决定。此外，腰麻后的感觉和运动阻滞平面并没有体现出来。

曹惠敏编译

徐子锋审校

参考文献：

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