子痫前期
概述
妊娠期高血压疾病的一种类型 目前病因不明，可能起源于胎盘 多在怀孕20周以后新发血压升高相关表现 主要通过药物治疗缓解病情，必要时终止妊娠疾病定义
子痫前期（preeclampsia）是妊娠期特有的一种多系统进展性疾病，其特点是妊娠20周以后出现新发高血压和蛋白尿，或出现新发高血压和终末器官功能障碍伴或不伴蛋白尿。病情可呈持续性进展，严重影响母婴健康。
疾病类型
子痫前期根据临床表现的严重程度可分为轻度子痫前期和重度子痫前期。但是“轻度”子痫前期只代表诊断时的状态，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，因此不再诊断“轻度”子痫前期，而诊断为子痫前期，以免造成对病情的忽视。将伴有严重表现的子痫前期诊断为“重度”子痫前期，以引起临床重视。
临床上，也根据发生子痫前期的时间（以34周为界）分为早发型子痫前期和晚发型子痫前期，早发型者多为重度子痫前期。
流行病学
子痫前期的发病率约为4%～6%，并随孕妇年龄分布和初产妇比例而有不同。在美国，子痫前期的患病率约为3.4%，但在初产妇中，患病率为此患病率的1.5～2倍。
晚发型子痫前期（≥34周）的患病率高于早发型子痫前期（＜34周），二者比例为（2.7%：0.3%）。
病因
目前子痫前期的病因和具体发病机制尚不清楚，多认为是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，由孕妇、胎盘、胎儿等多方面因素共同作用而成：
子宫－胎盘血管结构异常，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子；胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期多样化的临床表现。年龄、家族史、慢性高血压或肾脏疾病病史、多胎妊娠等是子痫前期的高危因素。
基本病因
子痫前期的发病机制可能与以下因素有关。
子宫－胎盘血管结构异常
子痫前期绒毛外滋养细胞浸润能力受损，造成“胎盘浅着床”和子宫螺旋动脉重铸不足，导致子宫螺旋动脉的管腔径为正常妊娠的1/2，使血管阻力增大，流入胎盘的血液减少，从而引发子痫前期的一系列症状。
炎症免疫过度激活
妊娠的成功有赖于母体对胎儿的免疫耐受，也就是母体不把胎儿当作外来物。子痫前期患者无论是母胎界面局部还是全身均存在炎症免疫反应过度激活现象，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期。
血管内皮细胞受损
血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化之一。来源于胎盘的炎性介质可以导致血管内皮损伤，使扩血管物质合成减少，而缩血管物质合成增加，从而促进血管痉挛，导致血压升高。
此外血管内皮损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期的高凝状态。
遗传因素
子痫前期具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但是遗传方式尚不明确。
诱发因素
子痫前期的高危因素如下：
初产妇、多胎妊娠、孕妇年龄过小（<18岁）或高龄（≥40岁）；子痫前期病史；慢性高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病、抗磷脂抗体综合征、血栓疾病史；体外受精胚胎移植受孕；子痫前期家族史；妊娠间隔时间≥10年以及早孕期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg；肥胖或营养不良；社会经济状况低下。症状
症状轻时可有手和脚水肿，重时可导致肝功能、肾功能损害、头痛、视力模糊，甚至发生抽搐。
典型症状
子痫前期
多在怀孕20周以后出现血压升高相关表现。患者还可出现水肿症状，表现为脚踝肿胀或面部、上半身肿胀，腹水等。
重度子痫前期
除高血压外，还可表现为右上腹或上腹部疼痛；头痛、视物模糊等；贫血、黄疸；肺水肿、心力衰竭；羊水过少、胎儿窘迫、胎死宫内等。子痫
子痫前期可发展为子痫，主要表现为抽搐。子痫抽搐进展迅速，通常表现为全身强直阵挛性癫痫或昏迷。
发病时，突然意识丧失，常伴有尖叫。随后，手臂、腿、胸部和背部的肌肉则变得僵硬。在肌肉强直期，患者可能开始出现嘴唇发紫。
大约1分钟后，出现全身高张肌阵挛和抽搐，持续1～1.5分钟，在阵挛期可能发生舌咬伤，口吐白沫、血痰。
当抽搐结束，患者进入发作后期，最初处于深睡眠，呼吸深，然后呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识逐渐恢复，但易激惹、烦躁，经常主诉头痛。
大多数患者在全身惊厥后10～20分钟内开始恢复反应。
就医
怀孕期间如果出现以下情况，需要及时到医院就诊：
脸、手等突然肿胀；血压计多次测量血压≥140/90mmHg；1～2天内体重突然增加；腹痛，尤其是上腹部；严重头痛，伴有尿量减少；视野模糊。医生根据患者病史、临床表现，结合血压测量、24小时尿蛋白定量等检查即可作出诊断。由于该病临床表现具有多样性，医生还会评估有无多脏器损害。
医生可能会问如下问题来了解病史，患者可提前准备：
怀孕后什么时间发现血压升高的；是否有头痛、视力模糊、上腹痛、少尿、抽搐等症状，严重程度；妊娠前是否有高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史；家中的母亲或姐妹是否有妊娠期高血压疾病；生育史；若为非首次妊娠，前次妊娠有无类似情况出现。诊断标准
子痫前期
妊娠20周后出现血压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（两次测量间隔至少4小时）。
24小时尿蛋白≥0.3g或随机尿蛋白/肌酐≥0.3或随机尿蛋白（+）。
重度子痫前期
子痫前期伴有下面任何一种表现可诊断为重度子痫前期：
收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）；血小板减少（血小板＜100×109/L）；肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在；肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）；肺水肿；新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。就诊科室
产科。
相关检查
查体
医生会给患者测量血压以了解是否有高血压以及严重程度。
测量血压前患者至少需安静休息5分钟。测量时取坐位或卧位。同一手臂至少进行2次测量，血压≥140/90mmHg则可诊断为高血压。
如果患者血压低于140/90mmHg，但是比基础血压升高30/15mmHg（即收缩压升高30mmHg和（或）舒张压升高15mmHg），则不作为诊断依据，医生会对其进行密切随访。
首次发现血压升高者，医生会间隔4小时或更长的时间来复测血压。对于血压≥160/110mmHg的孕妇，医生会连续观察血压情况，以便于观察病情和指导治疗。
实验室检查
尿蛋白检测具有高危因素的孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白。怀疑子痫前期的孕妇应检测24小时尿蛋白定量。
血液检查含全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度，医生会根据患者病情的轻重进行反复检查。血浓缩支持子痫前期的诊断，是判断疾病严重程度的指标。
若合并有溶血的情况，血红蛋白降低，涂片可见破损的红细胞，血小板降低提示为重度子痫前期。
肝功能测定肝细胞功能受损可致谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高。
胆红素检查不仅能反映肝脏损害的程度，而且对黄疸的鉴别具有重要意义。肝细胞损害引起的黄疸，其直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。
乳酸脱氢酶升高提示存在有溶血。
血清白蛋白降低说明内皮细胞渗漏的程度（低白蛋白血症），可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。
肾功能测定肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。其中肌酐升高与病情严重程度相平行，尤其是血清肌酐升高合并有少尿时，提示重度子痫前期。
动脉血气分析重度子痫前期患者应测定电解质与二氧化碳结合力，有利于早期发现酸中毒并予以纠正。
影像学检查
产科超声检查可以评估胎儿生长发育情况、多普勒脐动脉血流监测评价胎儿是否存在宫内缺氧。
子宫动脉多普勒血流检测在妊娠20～24周时进行，如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高，或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。
腹部超声检查可帮助确定肝、胆、胰、脾、肾等脏器是否存在异常。
超声心动图用于检查孕妇的心脏功能。
胸部X线必要时需进行该检查，以确定有无肺水肿。
头颅CT或磁共振检查必要时用于确定有无颅内出血、脑水肿、可逆性后部脑病综合征。
特殊检查
眼底检查视网膜小动脉可以反映体内器官的小动脉情况。
心电图可以了解有无心肌损害或传导异常以及可以发现高血钾或低血钾的波形变化。
胎心监护主要包括无刺激胎心监护（NST）或宫缩刺激试验、缩宫素刺激试验。
鉴别诊断
本病会和慢性肾炎、隐匿型肾炎、妊娠合并慢性高血压疾等有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。
慢性肾炎
妊娠前已经存在的慢性肾炎者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可发现管型及肾功能损害，伴有持续性血压升高，眼底可有肾炎性视网膜病变。
隐匿型肾炎
二者较难鉴别，医生会仔细询问病史。如果年轻孕妇在中期妊娠就检查出持续性蛋白尿，则需要进一步做肾小球及肾小管功能检查，以除外自身免疫性疾病。
慢性高血压合并妊娠
主要鉴别点是发生高血压的时间，在妊娠前已存在高血压疾病即为慢性高血压合并妊娠。
治疗
子痫前期的治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。
医生会通过药物治疗来解痉、降压、利尿、镇静。
在治疗过程中密切监测母儿情况，适时终止妊娠是最有效的处理措施，其他治疗手段只是缓解病情，为胎儿成熟赢得时间。
一般治疗
子痫前期无严重表现可在家或住院治疗，伴严重表现应住院治疗。
注意休息，并取左侧卧位；但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。
保证摄入足量的蛋白质和热量；但不建议限制食盐摄入。
药物治疗
患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。
降压药
降压的目的是预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。
血压≥160/110mmHg的孕妇应进行降压治疗；收缩压140～150mmHg和（或）舒张压90～100mmHg的患者不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者也可应用降压药。建议平稳降压，不可波动过大，血压不低于130/80mmHg。
常用口服降压药物降压。若口服药物控制血压不理想，可静脉用药，常用的降压药如下。
拉贝洛尔口服或静脉注射。该药物可降低血压但不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟；显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。
硝苯地平口服。通过解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含化。
该药物不良反应为心悸、头痛，使用时需监测血压变化，警惕血压太低而造成的严重并发症。
尼莫地平口服或静脉滴注。其优点在于选择性的扩张脑血管。不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
尼卡地平该药物为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
用药方式为口服或静脉滴注。
酚妥拉明该药物属于α肾上腺素能受体阻滞剂。治疗时常溶入葡萄胎中静脉滴注。
甲基多巴口服。妊娠期使用效果较好，不良反应为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。
硝酸甘油静脉滴注。可同时扩张动脉和静脉，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。
硝普钠静脉滴注。强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。
该药对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。妊娠期应用仅适用于其他降压药无效的高血压危象孕妇，用药期间需严密监测血压及心率。
解痉药
主要应用硫酸镁，静脉给药结合肌内注射。
用药指征可用于预防伴严重表现子痫前期发展成为子痫；伴严重表现子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。
用药注意事项重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48小时。
如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体重较轻者，需慎用或减量使用。
镇静药
当应用硫酸镁无效或有禁忌时，可使用镇静药物来预防并控制子痫，可帮助缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠。
地西泮具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。主要方式为口服，肌内注射或静脉推入可用于预防子痫发作。
冬眠药物肌内注射或静脉滴注。
冬眠合剂由哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪组成，可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
苯巴比妥钠具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用。子痫发作时给予肌内注射，预防子痫发作时可口服。
由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。
利尿药
不主张常规应用，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。严重低蛋白血症有腹腔积液者，可补充白蛋白后再给予利尿剂。
甘露醇主要用于治疗脑水肿，患者心衰或潜在心衰时禁用。
甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。
糖皮质激素
孕周<35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。
常用药物有地塞米松、倍他米松。
手术治疗
子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。
终止妊娠的时机
病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。
若患者为重度子痫前期孕妇：
妊娠不足24周孕妇经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕24周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28周～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。大于孕34周孕妇应考虑终止妊娠。终止妊娠指征
重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定母体状况后尽早在24小时内或48小时内终止妊娠，不考虑是否完成促胎肺成熟。严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELIP综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、胎盘早剥和胎死宫内。
蛋白尿及其程度虽然不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一。医生会对母儿整体状况进行评估（如评估母体低蛋白血症、伴发腹水和（或）胸水的严重程度及心肺功能，评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等病况），与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析，从而确定是否终止妊娠。
终止妊娠的方式
阴道试产如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。
剖宫产但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑剖宫产。
中医治疗
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
预后
子痫前期患者如果未得到有效治疗，可能导致严重不良预后。
有重度子痫前期的孕产妇，其不良妊娠结局的发病风险增高；且发生慢性高血压的风险增高。
前次妊娠患有子痫前期者，再次妊娠时，相应并发症发病率显著上升；并发子痫前期的妇女，远期罹患心脑血管疾病的风险明显增加。
子痫前期复发的风险随着首次发作的严重程度和发生时间而不同。早发型、重度子痫前期女性复发的风险最高，首次妊娠时出现不伴严重表现的子痫前期女性，二次妊娠时子痫前期的风险低得多。
并发症
孕妇并发症
HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母婴生命。
典型症状为全身不适、右上腹疼痛、体重骤增、脉压增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，但高血压、蛋白尿表现不典型。确诊主要依靠实验室检查。
可通过使用硫酸镁、肾上腺皮质激素、输注血小板、血液透析和置换、以及终止妊娠来治疗。
心脑血管疾病子痫前期患者，远期高血压、静脉血栓栓塞等疾病发病率增加。
肾衰竭子痫前期患者远期发生肾衰竭的风险较正常人群高出4倍，该值在再次妊娠复发子痫前期人群中更高。
胎儿并发症
胎儿生长受限子痫前期可能导致胎儿在宫内生长受限。
其他羊水过少、胎儿窘迫、胎儿神经系统损伤、胎儿死亡等。
日常
患者在日常生活中应注意卧床休息，合理饮食，养成良好的生活习惯等。
该病没有太好的预防方法，对于高危人群，通过适度锻炼、合理饮食、补钙及孕期阿司匹林抗凝等可减少发病风险。
日常生活管理
饮食
注意营养丰富又不过度，保证充足的蛋白质和热量，适当补充多种维生素，如维生素C、维生素E、钙剂等。妊娠期不建议严格限制盐的摄入，也不建议肥胖孕妇限制热量摄入。
生活方式管理
保证充足的睡眠，每日休息不少于10小时。养成良好的生活习惯，不要抽烟或喝酒。日常病情监测
患有子痫前期的孕妇在家中需密切测量血压、体重变化，并记录下来；同时应留心观察尿量、胎动、子宫收缩等情况。
特殊注意事项
没有严重特征的子痫前期孕妇，建议在妊娠37周之前需要经常到医院让医生对母儿进行检查。超声检查以确定胎儿在妊娠每3～4周的生长情况，至少每周1次羊水量检查。建议每周进行1～2次产前检查。
预防
每天钙摄入量小于600毫克的孕妇，建议口服补钙。正常钙摄入的高危孕妇推荐预防性补充钙剂。阿司匹林抗凝预防，主要针对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者。可遵医嘱从妊娠11～13+6周，最晚不超过妊娠20周开始使用，或者至终止妊娠前5～10日停用。妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。孕期定期进行孕检，有利于早发现、早诊断、早治疗，防止疾病进展。参考资料
[1] 谢幸,孔北华,段涛.妇产科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:83-89. [2] 沈铿,马丁.妇产科学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,2015:130-138. [3] 曹泽毅.中华妇产科学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,2014:503,513,520-521. [4] 徐丛剑,华克勤.实用妇产科学.第4版[M].北京:人民卫生出版2018:133. [5] 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J].中华妇产科杂志,2015,50(10):721-728. [6] 赫英东,陈倩.子痫的诊断与治疗[J].中华产科急救电子杂志,2015,4(2):81-84. [7] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preeclampsia/symptoms-causes/syc-20355745 [8] 罗晓蕾.2019年ACOG妊娠期高血压疾病妇产科医师临床管理指南要点解读[J].实用妇产科杂志,2019,35(4):259-262.以上内容由陈倩教授参与编审
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