作者 |李洁澄 刘倩诗
单位 | 广州市广爱社会工作服务中心
一、背景介绍
球叔（化名）是一位72岁的多重疾病患者，患有脑萎缩、糖尿病和严重高血压，并持有四级精神残障证。
2024年4月因脑梗住院后，遗留左侧肢体活动迟钝、言语含糊等后遗症，日常生活需他人部分协助。他与儿子同住，妻子已病逝，主要依靠儿子、儿媳和女儿轮流照顾。然而，儿子和儿媳都是打零工，收入有限且工作时间不固定，儿媳缺乏专业照护知识，女儿也因自身家庭负担而照护时间有限，导致家庭照护压力巨大。
受疾病与精神残障影响，球叔出院后情绪低落烦躁，对康复训练存在抵触心理。由于家人既不掌握科学康复方法，也不了解外部资源对接渠道，致使球叔的居家康复陷入停滞。其现状凸显出球叔及其家庭对专业康复指导、专业照护技能培训、社区与医疗资源链接的迫切需求。以便获取社区与资源支持，进一步改善其身体功能与情绪，提升家属照护能力和缓解家庭经济压力，促进其身体康复。
二、案例分析
（一）身心状态失衡，康复意愿低迷
1.身体层面，球叔左侧肢体活动灵敏度下降，虽能轻微活动，但完成抓握、屈伸等动作较迟缓，长时间活动易疲劳；糖尿病需严格控制饮食，高血压需规律服药，但球叔因脑萎缩导致记忆力减退，偶尔会忘记服药，血糖血压控制稳定性不足。
2.心理层面，精神残障叠加身体机能的细微变化，使球叔产生自我价值感降低、情绪低落等问题，对康复训练存在 “做了也没用”的消极认知，主动配合度低。
（二）家庭照护能力不足，支持效能有限
1.照护技能方面，儿子、儿媳及女儿均未接受过专业照护培训，对肢体灵敏度提升训练方法、慢性病日常管理细节等知识一知半解，仅能提供基础生活协助，无法开展针对性康复辅助。
2.照护协同方面，三人因工作时间分散，未形成固定且明确的照护分工，偶尔出现球叔短暂独自在家时，无法及时获得必要协助，存在生活不便隐患。
3.照护信心方面，家人面对球叔的抵触情绪和康复困境，因缺乏专业指引而感到手足无措，照护积极性逐渐降低。
（三）资源对接渠道不畅，康复缺乏支撑
球叔家庭对惠民政策、康复资源的认知存在局限，未能有效利用相关支持；社区针对“精神残障+多重慢性病”老年群体的专项服务仍需深化，难以全面满足球叔的康复需求，导致家人缺乏科学的应对思路。
社会工作精选好书，打包拿下↓↓↓
三、服务对象需求
（一）专业康复训练需求
1. 肢体康复：需依托专业力量制定个性化训练计划，通过科学训练提升左侧肢体活动灵敏度，改善日常活动能力。
2. 健康管控：需明确的服药提醒、饮食调整及血糖血压监测方案，规范慢性病管理，避免基础病影响康复进程。
3. 沟通辅助：需简易沟通方式帮助球叔清晰表达需求，减少因言语含糊引发的误解，缓解抵触情绪。
（二）心理支持需求
1. 球叔情绪疏导：需专业心理干预缓解低落、烦躁情绪，帮助其建立“康复有意义”的认知，提升训练配合度。
2. 照护者压力缓解：需为家人提供情绪调节方法，减轻照护焦虑，增强应对照护难题的信心。
（三）家庭照护提升需求
1. 照护技能培训：需学习基础康复辅助、慢性病日常管理等技能，提升照护专业性与针对性。
2. 照护分工优化：需明确三人照护职责与时间，确保照护无遗漏，保障照护连续性。
（四）资源链接需求
1. 专业医疗资源：需对接康复医生，获取科学的康复指导与建议。
2. 社区资源：需链接社区康复工具、志愿者帮扶等资源，为居家康复提供支持。
四、服务计划
（一）个人康复与健康管理目标
1. 功能与依从性提升：链接康复医生制定并指导执行分阶段居家康复计划，通过 4个月训练使球叔左侧肢体活动灵敏度得到改善，日常活动依赖降低。建立“健康管理台账”并借助工具（APP、图文食谱），确保其血糖血压稳定监测，服药依从性提升至90%以上。
2. 情绪与沟通改善：通过定期入户认知行为干预与兴趣引导，缓解球叔的低落、烦躁情绪，扭转康复消极认知，提升训练主动性。制作并应用常用需求图文册，指导家人使用 “简单提问+肢体提示”沟通法，减少沟通误解。
（二）家庭照护系统强化目标
1. 照护者能力提升：联合专业医护人员为儿子、儿媳及女儿提供至少 2次“一对一”照护技能培训（康复辅助、慢性病管理、沟通技巧），确保其能规范执行日常照护，并掌握情绪调节与压力缓解方法。
2. 照护分工与喘息支持：协助家庭召开会议，制定明确的《照护时间安排册》并建立家庭沟通群组，形成固定分工。链接社区志愿者，在家人工作重叠时段每日上门查看 1次，确保照护连续性，并为照护者创造喘息机会。
（三）支持网络与资源链接目标
1. 专业与社区资源固化：成功链接康复医生资源，形成定期远程 /上门指导机制。将家庭纳入社区重点关怀名单，链接康复训练工具、志愿者定期探访（如下棋陪伴）等服务，并争取将社区护士随访固化为每两周1次。
2. 资源认知与自主性增强：通过信息提供与指导，提升家庭对现有惠民政策及社区康复资源的认知，协助其构建并逐步自主维护 “家庭-社区-医疗”支持网络。
五、理论依据
（一）增能理论
增能理论强调通过挖掘潜能、链接资源缓解服务对象无力感。针对球叔，社工通过链接专业康复资源、赋能家人照护能力，帮助其从“被动抵触”转变为“主动参与”，逐步提升对康复与生活的掌控力。
（二）社会支持网络理论
该理论认为稳定的支持网络是应对困境的关键。球叔的支持网络存在“家庭能力弱、专业资源缺”问题，社工通过强化家庭协作、链接外部资源，构建“家庭—社区—医疗”三位一体的支持网络，为其提供持续帮助。
六、服务过程
（一）建立信任，全面评估
1. 信任构建：社工首次入户时，携带社区慢性病照护宣传单页，以温和态度与球叔及家人沟通。针对球叔情绪低落、言语含糊的特点，社工通过眼神交流、耐心倾听等方式表达尊重，结合球叔过往喜欢下棋的兴趣开启话题， 将大字版的棋谱打印后送给球叔，逐步赢得球叔及家人的信任。
2. 全面评估：联合社区卫生服务中心医生，通过肢体活动测试、血糖血压监测，明确球叔左侧肢体灵敏度现状及慢性病控制情况；与家人深度交谈，掌握照护时间、难点及资源需求；结合精神残障证信息，梳理情绪波动规律，形成综合评估报告。
（二）链接专业资源，落实康复训练
1. 定制康复计划：社工主动对接S人民医院 专科医生，向医生详细反馈球叔的身体状况、病史及居家环境，协助建立康复档案。邀请医生上门1次，结合球叔左侧肢体灵敏度现状，制定“低强度、易操作”的居家康复计划，现场示范手部抓握训练、肢体协调性训练等动作，明确训练频率与注意事项。
社工与康复医生，对球叔的身体状况进行详细评估，为其定制个性化的康复训练计划
2. 分阶段推进训练
（1）初期（1-2个月）：以基础灵敏度训练为主，指导家人协助球叔进行左手抓握软球、左侧肢体缓慢屈伸等训练，每次10-15分钟，每日2次；同时进行肢体轻柔按摩，促进血液循环。 社工每周入户2次，检查训练落实情况，纠正不规范动作。
（2）中期（3-4个月）：增加协调性训练内容，利用社区协调的握力器、训练球，引导球叔进行针对性练习，每次15-20分钟，每日1次。每月通过视频连线邀请医生评估进展，根据球叔身体反应调整训练强度。
（三）强化健康管理，优化沟通方式
1. 规范慢性病管控：协助家庭建立“健康管理台账”，明确球叔每日服药时间、剂量，指导家人用手机 下载“药准时”APP，设置服药提醒；根据医生建议，制定低糖低盐食谱，标注适合的食材及烹饪方式；链接社区卫生服务中心，定期上门随访监测球叔血糖血压，并同步数据给康复医生。
2. 改善沟通模式：指导家人多采用“简单提问+肢体提示”的方式与球叔沟通，例如询问“喝水吗？”时同时做出端杯动作；制作包含“喝水、吃饭、休息”等10项常用需求的图 文册子，方便球叔指认，减少沟通误解。
社工与家属一同制作包含“喝水、吃饭、休息”等10项常用需求的图文册子，方便球叔指认，减少沟通误解
（四）开展心理疏导，赋能家庭照护
1. 球叔情绪干预：定期入户与球叔交流，运用认知行为疗法，当球叔说“练了也没用”时，引导他回忆过去下棋的技巧，类比“康复像练棋，坚持就有进步”；每次训练后及时肯定小变化，如“今天抓球比昨天稳”，逐步激发康复意愿。同时，教授简单的深呼吸放松法，缓解烦躁情绪。
2. 照护者支持与培训
（1）心理支持：定期线上或线下组织照护者沟通会，倾听家人的困扰，分享“碎片化照护技巧”，如利用等待做饭的间隙协助球叔做简单训练；教授情绪调节方法，帮助他们缓解压力。
（2）技能培训：联合康复医生开展2次“一对一”照护技能培训，内容包括康复动作辅助、服药提醒技巧、慢性病饮食搭配等，通过“示范+实操”确保家人掌握；制作图文照护手册，方便随时查阅。
3. 优化照护分工：协助制定 “照护时间安排册”，明确儿子负责晨间服药与简单训练、儿媳负责日间生活协助、女儿负责晚间照护及周末陪同就医；建立家庭照护微信群，每日同步球叔状态；协调社区志愿者，在家人工作重叠时段每日上门查看1次，确保照护无空窗。
（五）整合社区资源，筑牢支持基础
社工通过链接慈善资源的握力器、训练球等工具供球叔使用，告知家人使用方法；组织社区志愿者定期上门陪伴球叔聊天、协助进行简单训练，结合其下棋兴趣，用简易棋盘陪他对弈，丰富精神生活；社工在社区开展慢性病知识讲座时，会邀请球叔及家人参与，提升他们的健康管理意识。
七、案例评估
（一）康复与健康效果
经服务提供以来，球叔左侧肢体活动灵敏度明显提升，能自主完成抓握杯子、缓慢穿衣等动作，日常活动对他人协助的依赖度降低60%；血糖、血压控制在稳定范围，服药依从性从初期的60%提升至90%；通过图片卡片与简单交流，能清晰表达需求，沟通误解减少80%。
（二）心理状态改善
球叔的低落、烦躁情绪显著缓解，对康复训练的抵触心理消除，能主动配合每日训练；在与志愿者下棋的过程中，逐渐恢复对生活的兴趣，偶尔会主动提及训练计划。家人的照护焦虑减轻，因掌握科学方法，照护信心大幅提升。
（三）家庭照护能力提升
家人熟练掌握康复辅助、服药提醒等技能，能规范协助球叔完成训练与健康管理，未再出现忘记服药、训练动作不当等问题；照护分工明确，“家庭+志愿者”协作模式有效填补照护空窗，照护安全性与连贯性大幅提升，家庭氛围从紧张转为和谐。
（四）资源支持成效
球叔家庭成功对接专业康复指导、社区康复工具、志愿者帮扶等资源，构建稳定的支持网络；家人对社区资源及服务流程的认知度显著提升，后续能自主对接相关服务，为长期康复提供保障。
八、专业反思
（一）多专业协作需常态化
服务中与康复医生、社区医生的沟通多为单次对接，缺乏固定沟通机制，导致康复计划与健康管理的衔接不够紧密。未来可建立定期的三方沟通交流会，同步服务对象情况，确保方案更具连贯性。
（二）个性化服务需动态调整
球叔曾因天气变化出现肢体僵硬，原定训练计划未及时优化，反映出对细微变化关注度不足。后续需指导家人建立“每日观察记录”，社工结合记录调整服务内容，提升精准度。
（三）家庭支持长效性待巩固
当前照护体系依赖社工推动，若家人工作变动可能影响稳定性。需协助制定“应急照护预案”，明确社区联系人、应急流程；定期组织家庭复盘会，强化内部协作意识，确保照护可持续。
九、督导评语
本案例呈现了社工服务多重困境老年服务对象的专业实践。社工精准把握球叔在康复、照护、心理等多层面的需求，通过系统评估和专业介入，成功破解了康复停滞困境。
社工在以下几方面亮点和成效较为突出， 一是评估精准，介入系统，从建立信任到制定分阶段康复计划，每一步都建立在扎实的需求评估基础上；二是资源整合有力，成功链接医疗、社区、慈善等多方资源，构建了“家庭-社区-专业”的支持网络；三是家庭赋能成效显著，通过技能培训、情绪支持和分工优化，提升了家庭照护能力。同时，特别值得肯定的是，社工巧妙运用“下棋”隐喻连接服务对象的兴趣与康复训练，这一做法极大提升了介入效果。
建议后续如社工反思那样执行，着重协助家庭制定长期照护应急预案，以巩固服务成效。
深圳资深社工督导张媚老师
“手把手”情境案例教学
讲透个案工作“通用过程模式”6步骤
助力社工提升实务技能
让你敢于接案、善于结案
新课上线，快快拿下
↓↓↓
声明：本文仅代表作者观点，不代表社工客平台立场。
2026年社会工作者职业资格考试指导教材
（中国社会出版社）
新鲜出炉，先看先过关
抢先拿下
↓↓↓
初、中、高级指导教材
2026年社会工作者职业资格考试指导教材
（中国人民大学出版社）
新鲜出炉，先看先过关
抢先拿下
↓↓↓
初级2本指导教材
中级3本指导教材
高级1本指导教材返回搜狐，查看更多
