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身体残疾一定会心理不健康吗？精神分析视角下的残疾人｜大侠心理译制组

泰然健康网
2024-12-01 15:59

摘要：

慢性疾病和残疾(CID)是一个涉及广泛因素的术语，其中一些是情绪因素。包括精神分析观点在内的各种方法已经设法解决了与先天和后天残疾有关的精神现实问题。本文旨在回顾有关CID的精神分析文献，特别关注其心理特征及其内在含义。

虽然自弗洛伊德以来很少有作者探讨CID患者的心理结构和组织，但对于共同的潜在心理特征似乎有一个共识，即其对自我强度和自体有很大的影响。这些都往往伴随着强烈而持久的消极感觉，但不总是可预测的，因为影响他们的因素有很多。

相关文献综述表明，精神分析概念可有益于CID康复，可能为临床医生提供知识和工具，以改善受患者的福祉。

关键词：

慢性病与残疾

康复心理学

精神分析

后天残疾

先天残疾

残疾是一个复杂的术语，难以表述和定义。

根据世界卫生组织的报告，残疾对个人的身体、认知和情感健康都造成长久而持续的影响。它反映了健康状况与个人和环境因素之间的相互作用，超出了对身体上的伤害，这些伤害包括对生活功能和各种参与方面的限制(例如，社会、职业和休闲活动)。

因此，残疾被认为是一种多维现象，和健康在一起是一个连续统一体，表现在身体、个人和社会层面。

康复专业人员经常使用术语慢性疾病和残疾来（CID）指代对各种生命领域有重大影响的长期的身体限制条件。在本文中，CID将与残疾互换使用。CID可由疾病(如多发性硬化症、癌症)或创伤(如脊髓损伤、创伤性脑损伤)引起;也可分为先天的(如脊柱裂、脑瘫)或后天的。

它可能涉及无法治愈和衰弱的情况，其中许多是不可预测的和非线性的，往往与毁容、疼痛、健康状况和功能的重大变化甚至死亡相关。CID会影响广泛的生活领域，包括家庭、社会角色、职业和收入。

因此，CID经常成为患者主观自我认知的一个组成部分。

康复理论家对于CID患者的个人和情感特征，以及其对其他生活领域的影响持有不同的观点。大多数观点采用综合的多成分模型，这极大地影响了康复心理学家理解和治疗他们的病人的方式，这些干预方式的目的是满足病人的需求和提高他们的生活质量。尽管精神分析在这些综合模型中没有那么突出，但它可以在 CID 康复中发挥独特的作用。

关注患者的无意识、患者-治疗师关系以及移情-反移情辩证法可以极大地促进我们理解和概念化个人内在现实的方式以及接受残疾的途径。通过这些和其他概念，精神分析理论为我们提供了探索 CID 个体心理结构的工具，提供了探索人类经验基本方面的机会。

本文综述了有关CID患者的心理特征和内部组织的精神分析文献，概述了其重要的描述和解释力。然后总结了在这一领域可能对临床工作和未来的研究具有影响的结论。

本文主要关注的是具有先天性或后天性的生理残疾和直接躯体损伤(如骨科、脊髓或脑损伤)的慢性限制性疾病的个体的心理结构特征和心理特征。适应过程和与CID相联系的接纳被视为独立的(尽管是相关的)主题，并且没有被加以处理。专门讨论获得性CID急性期的论文同样超出了这篇综述的范围。

心身或躯体障碍以及仅在象征意义上的身心联系，虽然也涉及心理和躯体，但不包括在内，因为它们的病因被认为是心理上的而不是身体上的。感官残疾(如视觉/听力障碍)和精神残疾(如自闭症谱系障碍、学习障碍)也超出了本文的范围，尽管它们被统称为CID。

精神分析与身体

首先，我将简要阐述精神分析的观点和身体的概念化，而非详尽的回顾。我的目的是提供一个参考框架，以了解CID的具体情况。精神分析自诞生以来，就对身体在心理功能发展中的作用和自我的构建给予了相当多的关注。

弗洛伊德首先将自我视为身体的自我，主要关注的是知觉。在这个概念中，身体不是一个“表面实体”，而是一个表面的投影，这样它的功能、结构和边界在个体的心理框架中被象征。因此，一个完整的身体自我、自我表现、自我形象和身体形象的建立源于身体感觉。

对于弗洛伊德来说，本能是连接身体和心灵的纽带，是现实检验和自我结构的基础。因此，精神生活是从生物学的角度来看待的。Pine宣称身体产生的驱动力和满足感是内心生活的核心，在这种意义上，Siller将身体视为自恋满足的主要对象。克莱因将母亲的身体视为婴儿建立其精神生活的前景，而Mahler和McDevitt则声称婴儿对身体自我的第一次体验是通过对个人身体的感觉来诱导的，特别是通过本体感觉。

早期的身体可以看作是情绪体验的容器。

后来，身体-自我的整合过程直接影响个体实体、同一性和自我-他人分化（self-other differentiation）的发展。身体也被概念化为一个古老的物体，它代表了儿童最早的关系之一，并构成了原始内化的基础。这些内化在很大程度上受到母亲对孩子身体需求的反应方式的影响，这使得身体在心理发育中扮演着重要的角色。根据这一概念，Ferrari(2004)提出，身体在发展的早期阶段可以被视为一个具体的、非象征的物体，在一定的条件下，它逐渐涉及到象征化的能力。

他将身体的位点作为起始的，称为实在的初始客体（Concrete Original Object），并认为身心之间的关系是个体精神生活的主要影响因素。

根据另一种观点，考虑到身心连接的核心作用，身体象征性地为心灵构建世界，不是作为一个具体的创造者，而是通过头脑和身体的不同器官和功能之间的一系列关系进行构建。身体为精神建构的是象征性的世界，在这里，身体并不是作为一个具体的调节器来起作用，而是通过心神与身体器官及机能之间一系列的关系来起作用。从这个角度来说，身体是作为心灵的自体客体存在的。

从关系精神分析视角来看，Aron和Sommer Anderson提出，由于被重要他人抱持和照顾会影响身体感觉，所以身体-自我（body-self）和他人-自我（other-self）联系在一起，创造了一个主体间-身体自我。因此，可以得出结论，自我最初是一个身体的自我，然后才有自己（儿童）与重要他人互动时，通过身体的感受来区分自我和他人。

同样的，一个遭遇残疾或疾病身体，就像一个更易破碎容器，会暗地里损害个体精神生活。

精神分析学和CID

弗洛伊德很少提到残障人士的心理，这可能在某种程度上解释了为什么他的追随者很少谈到这个话题。因此，自弗洛伊德的驱力理论时代以来，关于CID的特征和心理结构的精神分析文献产生了数量有限的关键概念，少数理论家试图从理论上描述身体残疾对精神生活的影响。然而，正如下面所阐述的那样，不同的理论家和学派似乎都同意CID影响内心世界。

弗洛伊德关于残疾和器质性疾病如何促进神经症发展的讨论相对较少，他最初讨论了其与力比多驱动的关系，但没有提出一致或决定性的观点。一方面，他认为先天残疾和器质性疾病在神经症的病因中起着微不足道的作用，就像梦的创造中的感性物质一样。他进一步认为，损伤本身(例如，急性疾病、创伤性事故)并不具有导致神经症的可能性，而是作为一种诱导剂，引发潜在的神经症。

例如，在对威廉二世的案例分析中，弗洛伊德指出，对母亲的爱的退缩是导致自恋脆弱的主要原因，而不是手臂受损。这一观点表明，CID对心理健康没有直接影响，只能作为一种催化剂，促进由发病前的无意识决定的心理健康问题的表达。

Beres和Brenner支持这一观点，他们使用了“心理创伤”一词，指的是人身侮辱能激发无意识冲突进而导致神经症的产生，即使这种人身侮辱还没造成伤害，甚至是对那些“无症状”的个体来说也一样奏效。

另一方面，弗洛伊德指出，发育性或早发性残疾必然会影响到现实整合；从而增加了患神经症的可能性。因此，他承认残疾对神经症发展的潜在影响，认为其不仅仅是作为内部影响的触发因素。在他的论文《论自恋》中，弗洛伊德声称，器质性疾病会导致人们在患病过程中对恋爱对象失去兴趣，而将力比多的能量投入到自己身上。

因为能够指向自我或外部对象的力比多能量总量是有限的，处于疼痛状态下(本身不是残疾)，力比多从由指向客体变到投入自我。也就是说，精神能量从外部转移到内部世界，以更有效地应对疼痛或疾病。这进而导致了一种被称为次级自恋的现象，其与初级自恋的区别在于，它与特定的发展阶段的缺乏有关。通过这种机制，人们可以更加关注自我。直到他们感觉好些，这时他们达到了平衡，力比多可以重新被投入到对象身上。

在讨论朵拉的案例时，弗洛伊德提出了一个假想的例子，一个后天残疾的人，解决了她处境的内在复杂性及其引发的痛苦和紧张。Grzesiak和Hicok提出，在这种情况下，痛苦可能是由神经症以外的心理因素引起的，无论其是有意识的还是无意识的，都可能影响对身体损失的适应能力。该案例也证明了损伤可能成为自我知觉的一部分，这实际上不同于伤害前对自我的知觉。

最后，弗洛伊德关于残疾在CID患者精神状况中的作用的观点，无论是先天的还是后天的，并不明确，且可以从不同的角度进行解释。新弗洛伊德学派的思想家试图阐述CID的影响，他们的工作可以根据其关注的是后天残疾还是先天残疾而大致分为两类。

后天性残疾

在处理后天性性残疾的心理影响时，Siller提出，对残疾的反应所引起的压力触及到了自我的核心，并且在自我和身体感觉之间建立了很强的联系。为了满足现实的需求，并调节环境期望和内在欲望之间进行的平衡，个体需要注入更多的力比多。这改变了内部构造和外部对象之间的力比多平衡，这是由自我（ego）决定的，它调节了心理组织、对象关系以及与在残疾之前建立的外部现实之间的力比多张力。

因此，创伤导致了身体投注的不均匀分布，从而加剧了自我专注。安娜·弗洛伊德补充道，次级自恋对于住院儿童在短期内的康复是必不可少的，但她并没有提到慢性损伤。

根据这个观点，费伦奇（Ferenczi）提出器质性的疾病会使得本来向外投入的力比多重新导向，但不是像次级自恋那样指向自我，而是指向受损的器官。力比多可能会在这个器官上过度投入，甚至达到了它成为次级满足的客体的程度。如果这时自我（ego）启动压抑，来防御突然喷涌的力比多能量，那么很可能会出现神经症。

因此，费伦奇似乎认为一个有机条件可以引起力比多中断，这可能也会导致自恋性的倒退性进展。类似地，Schilder声称，自恋的力比多指向受损的器官，就像它们是性欲区一样，极大地引导它们，以至于自我被组织在它们周围。因此，残疾成为自我结构的一部分。

脑损伤与自恋性损伤直接相关，因为大脑在许多基本功能中扮演着重要角色(如记忆、语言和沟通，阅读，写作等)。在这种情况下，力比多能量被从现实外部客体中抽离，并被输送到头部(受损的器官)和它的感觉之中。脑损伤的器质性表现通常包括行为和认知功能的显著变化。由于自我在适应内部和外部现实的心理动力学方面依赖于这些功能，它可能会受到负面影响，特别是在连续性和自我整合方面。

Bychowski提出的一个潜在含义是超我的解体和投射，在这种情况下，强烈的不充分感带来了不断的自我判断和自我否定。因此，焦虑感、低自我价值感和重复强迫的痛苦开始出现。

更多的精神分析概念已经被加以调整来适应CID的背景。弗洛伊德使用了“例外”一词，用来说明由于身体损伤而需要特殊治疗。其他作者对这一概念进行了阐述，描述了一种共同的心理结构，在这种心理结构中，自我和超我之间的冲突干扰了超我的成熟（发展），从而影响了（内在）道德价值和社会规范（的发展）。

Robinson认为这种性格结构是一种防御机制，以抵御认知缺陷和相关的抑郁。另一个例子是阉割焦虑，它与恋母情结密切相关，尤其与两种残疾有关——失明和截肢。基于器官的缺失或功能障碍这样的残疾被视为阉割的一种形式。

在拉康的术语中，阉割是一种象征现象，从前象征阶段到依赖于语言的阶段的变化伴随着丧失;本质上，我们失去了不受语言的限制去体验现实的心理能力。这意味着身体和心灵之间强烈的相互依赖。

不一致的是，由于残疾而对身体器官或功能造成的损害会导致内部精神组织的损害。基于这些“与缺失相关”的理由，残疾可能与根深蒂固的焦虑有关，这种焦虑可能引发自卑和无能感。这可能会导致CID患者，在经历抑郁、羞愧、自我愤怒，尤其是内疚时，产生退缩（对自身感到厌恶或恐惧）。

防御机制，如否认、压抑和投射此时可以发挥作用，使这些严酷的感觉不那么真实，使精神障碍可以忍受，同时促进个人及社会功能。这可以减少外部和内部现实削弱自我调节压力的能力的程度。

Lerman从另一个角度，在CID的背景下讨论了自恋。在上述“二次自恋”现象的基础上，他从两个方面进行了阐述：现实的挑战和自我的能力。在他看来，后天性CID引起的剧烈变化会使自我超载，潜在地引发自恋表现。Gunther补充说，残疾人表现出对身体和自我的持续参与，特别是对自己的价值或能力的广泛关注，这引发了他们控制身体过程和人际关系的极端努力。

自恋式的表达，如否认(如对毁容、疼痛、限制、适应医疗设备的需要的否认等等)，在恢复不确定的时候，有时会因投射或自我膨胀而强化。这种表达还可以表现为将物体（客体）分成好的或坏的，引出孩子般的被动和依赖，或是淡化CID的影响，或将其作为一个整体予以否认。

Gunther认为自恋表现为一种退行，这可能发生在康复期间的患者中。在这种情况下，外部现实严重威胁到自我的稳定，因为这个现实，使得个体的自我在受伤之前建立起来的身体形象及理想化自我的幻想开始分崩离析，以至于心理的核心会向内回归，以保护自己不受现实的侵扰。

Siller提出病前的自恋组织会影响对残疾的反应。他区分了五种不同层次的自恋回归特征，从成熟的客体投注到原始的自恋投注。他认为，成熟的自恋组织能让个体更好适应残疾的状态。

然而，并不是所有CID患者都经历这一心理过程。在具有强烈自我意识和复杂的、综合看法的个体中，CID并不会导致严重的自恋后果或者是面对现实时的无助。因为要造出残疾使至的自恋人格也是需要多方面的因素的，它的发生并非不可避免。此外，发病前的心理因素以及非心理因素，如家庭、社区和社会等也会影响个体的内心体验和经历崩溃的可能性。

Tichler指出，与哀悼相关的过程，力比多的投入从丧失造就的空无的表征转移到一个新的客体，适用于后天伤害中与CID相关的丧失的类似情况。他解释说，在没有残疾的人身上，力比多冲动被投入到整个身体的表现中。

当一个人受伤或严重疾病时，力比多驱力可能会从象征性的损伤部位中(例如，失去的肢体、疼痛区域和功能失调的器官)转移到一种新的能力上，以弥补这种损伤。

根据自体心理学，身体疾病可以被认为是自我的次要困扰。这意味着自恋的需求也来自于健康状况下对影响自我影响，且会对自尊和自我功能产生潜在的负面影响。从这个角度来看，CID作为侮辱自恋的一种方式，扰乱了各种自我意识，并可能分裂核心自我、破坏移情过程和自我客体体验。科胡特还指出，肢体的丧失，具体来说可以感受为一种爱的对象的丧失，并因此而感到悲痛。与此同时，与自我密切相关的功能损伤。

例如，大脑损伤导致记忆丧失会产生更无组织性和更加灾难性的影响，因此，会被体验为自体丧失。与此同时，Tichler认为，由于受伤而失去器官或功能，就像失去一个不再支持而其本应支持自我能力的自体客体。然后产生了对一个稳定的自体客体的需要，以保护当前的依恋关系，并期望对未来有好处。

先天性残疾

一些分析师觉得先天性残疾和后天性残疾对心理的影响是不同的。大体上，这些与获得性CID的概念化没有明显的区别，但对发育过程的强调确实改变了理解CID经验的方式。

早期发展与身体高度相关，身体是自我反映的最初对象。身体以一种最具体的方式被感知，作为一种古老的物体代表着精神发展的起点。因此，如果是先天的或在很小的时候就获得的CID，导致无法像大多数人那样发挥正常功能，可能会导致显著的自恋性伤害，从而深刻地影响自我和超我的发展。

Fattori将早期残疾的心理结构和主观体验与阉割焦虑联系起来。在她看来，早期的器质性疾病会导致儿童与母亲建立早期关系时产生过度依赖性，在这种关系中，任何分离都可能被体验为创伤。这种情感上的创伤可以被无意识地被解释为对受损身体的实际伤害，或者是阉割经历的实现，并在孩子的自我形象上留下显著的印记。

因此，Fattori 提出了一种身体和阴茎之间的类比，身体的残疾让孩子感到自己是「有缺陷的和无能的」，这创造了一种没有阴茎的体验，她称之为“被阉割的身体”。这塑造了孩子的内在现实，建立了孩子的身份认同，并影响了性别认同和自恋系统的发展，最终损害了自我意识。

Calef提出，发生在自我建立之前的损伤会损害自我的发展，影响其结构和功能；而发生在自我建立和客体关系之后的损伤则主要影响功能。先天性残疾会导致不平衡的精神释放、自我资源的过度使用和自恋的退行，因为它们会使个体提高力比多能量的投入，而这对正常儿童的发展来说不是典型的。因此，CID也会对自我结构和客体关系产生消极影响，从而导致严重的情绪波动、身份的丧失和自我价值感的降低。

实际上，与心理创伤相比，由于残疾影响的持久性及其发生的年代远久，这种状况导致的自恋受损不太可能在寻常发展过程得以自发解决。它们会导致扭曲的身体形象，也会影响自我感知、人际关系和外部需求的调节，造成一种对满足和崇拜的自恋固着。Robinson认为，先天性残疾儿童的自恋动力可以通过否认自我对未实现的身体形象的自我理想的认同来表现出来。由于自我边界尚未形成，可能会退回到幼稚的全能和夸大状态中。

正如Rousso所指出的那样，Niederland进一步发展了弗洛伊德的观点，他提出，除了力比多向内的投注之外，早期残疾还会对发展产生负面影响。Niederland认为，早期的身体损伤由于其具体性和永久性，以及对身体形象的影响和阉割焦虑的诱发，导致了尚未解决的冲突。Niederland的模型强调了身体残疾和自恋自我损害之间的因果关系。在这个模型之中，身体形象、自我建构和自我表征都是从身体状况演变而来的。

当医疗干预成为儿童日常生活的一部分时，疾病可能会进一步威胁孩子的发展，因为它们可能被理解为对自恋的侮辱或侵入性行为。伴随着不确定感的焦虑，治疗被体验为惩罚，损害了自我形象和客体关系。特别是那些由于残疾而必须使用特殊设备的儿童，他们的发育阶段和所需要的调整类型也会影响情绪发展、身体形象和对残疾的感知。

Fattori进一步提出，个人可以否认自己的残疾，试图在焦虑的威胁下保持自我。然而，这可能会导致对局限性的否认，当其是病态的，就会阻碍对现实的认识。

重要他人与儿童之间的关系也会调节CID带来的影响。当重要他人难以适应儿童的需要并拒绝其残疾时，儿童可以内化这种拒绝，防止残疾成为他或她自己不可分割的一部分。同样，如果重要他人过分维护儿童本应该自主执行的功能，则可能会引发两种类型的身体残疾反应：对自恋性过度满足的执着，以及在幻想和行动中对身体残疾的大量否认。在这种情况下，重要他人会过度夸大和理想化有残疾的孩子，并避免引起其挫折感，因为应对残疾实在是太困难了。

因此，如果孩子拒绝放弃全能和夸大的姿态，会阻碍超我的成熟发展和现实复杂感知。这种心理结构会导致个体否认现实的有限性，以及不利于客体关系的建设。

然而，当重要他人充分承认并接纳孩子的残疾时，他或他就会给予身体和孩子一个安全的心理存在。这有助于自我的整合，从而保护自我并防止与残疾相关的自我损害，从而实现自爱和积极的身体形象。如果这些条件得以实现，残疾可以提高生产力和创造力：通过智力或身体行为，儿童可以自由地以一种独特的、创造性的方式表达自己，并感到富有成效。

然而，Coen强调，若视重要他人的客体关系是儿童残疾感知的唯一决定因素就过于简单化了，因为外部现实所代表的其他因素，包括创伤或疾病的特征，也起着作用。科胡特断言，残疾婴儿的理想化和镜像需求没有得到满足，最终可能会出现碎片化、未整合的自我。

最后，关系精神分析表明，慢性疾病患者编织了一个包含幻想和信念的特质情绪理论，旨在解释和组织他们的医疗状况及其病因的经验。这些理论受到治疗性和非治疗性关系的影响，这些关系通过相互过程在它们的构建和调整中发挥作用。

Renneker进一步补充说，患者的疾病体验方式会受到治疗师的观念和理论观点的很大影响，这些观念和理论观点会影响患者的主观性，导致对治疗干预的顺从或抵制。治疗师应该意识到这种可能性，并考虑一种不那么狭隘的临床和理论立场。

综上所述，CID从各方面来看来，都被定义为一种可能损害精神组织的状况，尽管这有时可以避免，这取决于人的心理弹性、适应他或她需求的重要他人，以及外部现实中的其他因素。

临床案例

为了说明以上讨论的观点如何能够以一种综合的方式应用，我提供了一个关于一名残疾年轻女子的案例研究。

简

20岁

单身

犹太东正教派女性

在一家大公司做秘书

她在跳入浅水池时发生了脊髓损伤，被送到了某医疗中心神经康复科住院。她在C-4处的损伤被归类为不完全四肢瘫痪，没有头部损伤的迹象。她的双臂和双腿都瘫痪了，肩膀和手掌只能轻微活动。在患有运动障碍的同时，她肩膀以下几乎没有知觉，也无法控制括约肌，最基本的功能都依赖于周围的环境。

在7个月的住院期后，她被收住到日间病房接受进一步治疗，每周三次，包括物理治疗、职业治疗、水疗和每周的心理治疗。她在病房外还自费接受了四次额外的物理治疗。

简所在医院科室里的心理学家报告说，她完全了解自己的病情，表现出中度的抑郁伴随愤怒的爆发，没有任何创伤后应激障碍的迹象。出院后，这位心理学家建议简继续去看心理治疗师，解决她受伤的情绪影响。

作为简的心理医生，我每周在日间病房见她一次。她坦率而自由地谈论她在生活中经历的巨大变化，表现出焦虑不安的情绪。她急切地想讨论这件事，从移情中，她表达了对肯定和赞赏的渴望，也可以看到她明显的康复。

简的叙述强烈地表达了现实中突然而剧烈的变化，迫使她适应一个复杂而又非常受限的条件，之前她并不担心自己的身体和机能，现在她定期康复训练，以最大限度地发挥她的身体潜力，还需要照顾好自己的情绪。她不确定自己是否能处理好这件事:她是否能控制住这种严重的疾病及其影响，而不是一败涂地。

简试图只专注于治疗，并成功地使用了否认和隔离来缓和自恋的受损以获得稳定，至少在最初的几个月是这样。她描述了保持希望、乐观和信念的感觉对她来说是多么重要，以找回失去的东西。对她来说，重要的是把自己的需要集中在这个目标上，并保持对自己的熟悉感，这样她才能相信自己。

简认为，她的残疾严重限制了她的自由和独立意识，阻碍了她在生活的各个领域上实现个人的目标和未来计划。这引发了她对未来的焦虑和不确定情绪。她说，她在这么小的年龄就受伤的事实，彻底地改变了她的人生观，并造成了极大的困惑和痛苦。在开始治疗后不久，简对自己是否有可能好转表示怀疑--至少在基本功能完全独立和提高行走能力方面是这样。

一方面，她读到和听说过一些脊髓损伤患者，“经过艰苦的体力劳动和坚定的信念”，他们能够恢复行走和手部功能，这使他们更加独立。她的家人也对她寄予厚望。即使在受伤几个月后，她的母亲每天都鼓励她继续接受物理治疗，直到发现她的身体状况发生改善。她觉得母亲在过分干涉她自己，但由于她的无意识负罪感——她觉得她对她母亲来说不是一个好孩子，质疑上帝的焦虑，她继续接受物理和职业治疗。

另一方面，随着时间的推移，她看不到什么改善，考虑到与医生的几次交谈，她认为与其抱着虚幻的希望（这种希望是不切实际的，终将带来失望），不如接受现实。由她周围的事物所维持和推动的希望改变的双重动力（一方面是她对改变的希望，一方面是周围客体的支持和打气），以及对她对怀疑的内疚，创造了矛盾和不确定性。

她能够维持由此产生的紧张，这让她能够抑制自己的内疚，同时承认她的幻想不会实现，并继续哀悼她的损失。简描述了她曾经想做但现在做不到的事情，并谈到了能力和难以忍受的依赖感之间的区别，尤其是对家庭成员的依赖。她分享了自己发现无法执行简单任务(如挠鼻子)时有多沮丧。

对她来说，这不仅代表了对他人的具体依赖，也代表了她作为一个人在精神上的自我贬低。她感到震惊的是，她的自我价值与她无法独立完成最简单的事情之间的紧密联系，特别是因为她曾经认为这是理所当然的。她内疚自己当初没有好好地欣赏这些能力，而现在这些能力的缺失突显了她是多么的可悲。

简也和我分享了她对病情的持久性表示怀疑，将这两种可能性及其不同的后果混为一谈。她向我吐露无助和孤独的感觉，并通过向我寻求具体的解决方案和建议，这表现了她的困难，反映了她的矛盾心理。在移情中，我感觉到她迫切需要承认和认可她的哀悼，但也需要帮助她保持信仰。我把这解释为做这两件事都有困难——就她的经验来说，好像其中一件否定了另一件，她想知道这是不是真的。

几个月过去了，身体也没有大的变化，简对她的家人，尤其是她的母亲变得更加恼火和敌视。她对自己的残疾有一种无意识的所有权的感觉，在她的断言中表示，尽管她努力了，她的母亲却不愿意接受她的状况，这是不公平的。她认为她的残疾主要是她自己的现实，而她母亲的干涉则是一场争夺所有权和控制现实的战斗。她用主体间的空间展开幻想，幻想在治疗之外的残疾生活，包括她为自己想要的东西:计划、机会和人。

不久之后，简被告知她将很快从日间病房出院，但她应该在社区接受维护治疗，因为她似乎已经发挥了身体康复的最大潜力。虽然这个决定对她来说并不意外，但她很失望，这引起了在治疗二人关系中对安慰的高度移情需求，特别是因为这个决定让她更加体会到自己身心连接不再存在，这让她更加崩溃。不幸的是，治疗就此结束，但在最后的治疗中，我们反思了她所经历的过程以及未来的情况。

尝试去概念化简的经历，特别是后天残疾在她的意识和无意识中的作用，我们需要去处理她受伤前后的精神世界，以及受伤对她身心关系的影响。最初的危机引发了一种次级自恋的形式，并将力比多能量投向内部，在这之后，事情变得更清晰，更少动力化。因此，简可以重新审视她投向周围事物的力比多，并反思它们对她的要求。

在这个过程中，“女性生殖器焦虑”的主题作为预期损失的一种形式突然出现，这一极度的恐惧部分通过了否认和隔离来加以调节。因此，在焦虑的动荡中，出现了两大相辅相成的冲突--接受她的病情和康复的希望之间；以及自我和他人(她的母亲和家人)的需要之间--这加剧了简的痛苦和抑郁。这些冲突涉及到她的精神与身体的古老联系，身体是一个主要对象，还是一个经历了极端变化的具体原始对象。

在冲突的一方面，她无法执行最基本的行动，这打破了她对具体原始对象的既定认识。这就像身体成为了意图的对手，所以她倾向于重新评估身体与她的思想的关系。这在简的不同部分之间以及简和她母亲之间产生了一种矛盾心理——这让她很难有意识地坚持，因为这迫使她意识到她的母亲是以自我为中心的，并且因为她没有认可她正在经历的变化而恨她。

另一方面，简坚持她对康复的希望(与医生的意见相反)，认同她母亲的立场。这代表着她很难放弃她对身体作为一个协调的古老物体的熟悉感，以及她希望保持她一直所知道的与她的身体的关系。

简克服了她的丧失，并赋予了她与以前的身体自我分离的困难的合理性，这使她能够承受某种程度的不确定性，通过这种不确定性，在主体间中创造了一个幻想与现实、过去与现在的空间。在这个过程中，她能够将移情建立在把自己的身体作为一个对象的基础上，以便处理她实际身体上的局限性。因此，她逐渐显露的对外在事物和现实的兴趣表明了后来解体的自我得到重新组织。尽管她的母亲不能共情于简的需要，但她依然是Jane的好客体，能滋养她，支持她。

因此，她可以控制她母亲的矛盾立场，并通过移情建立一个潜在的空间，在这个空间里，她感到安全，并可以探索、承认残疾并与残疾一起生活。

简的研究说明了患病前人格、损伤特征和心理社会功能之间相互作用的复杂性。通过研究残疾对于她的意义，及其引发的巨大变化，使她能够将残疾整合到自我之中，重建自我。

讨论

CID是一种受多种因素影响的多样而复杂的病症，在一定程度上表现在各种情绪、认知和行为反应中。残疾的这些含义与心理内在结构高度相关，因此，影响残疾的经历和康复的轨迹。本文从精神分析的角度对CID患者的心理特征进行了综述，重点关注在心理的结构方面以及残疾对主体性的影响。

弗洛伊德对残疾的看法似乎前后矛盾。他声称，残疾是与神经症无关的情绪过程的触发器，但它也影响了现实整合和自我感知，而非神经症的影响。可以推测，弗洛伊德在对精神神经症的研究中所做的转变，在某种程度上整合了他对残疾的看法。

最初，弗洛伊德将自我视为现实的表征，就像他将本我与内心世界联系起来一样。然而，他从诱惑理论到俄狄浦斯情结的转变以及在他的儿童性行为模型中将外部现实踢出了精神分析的对话。正如Cubbage和Thomas就弗洛伊德的第一个观点所提出的建议:“根据这种说法，一个人在工业事故后患上抑郁症，不是因为事故而抑郁，而是因为事故在无意识中引发了什么”。

本质上，虽然他们承认残疾造成的痛苦，但他们认为这种痛苦并和其他的精神痛苦没有什么不同，并非独一无二。根据这一观点，除了力比多能量的转变外，CID类型或发作时间等具体特征应该不会造成特别的影响。

一旨在评估这一观点的文献搜索表明，最近没有任何的文献用精神分析术语讨论了残疾。Wilton注意到缺乏有关这个主题的文献，他认为虽然残疾可能以不同的形式出现在精神分析的文献中，但是案例却很少。这可能是因为总体分析和理解CID很困难，因此将精神分析和其他康复观点进行比较可能是有益的。

许多康复观点侧重于与残疾相关的、具体的、务实的问题，而精神分析的观点倾向于强调更深层次的心理材料和对冲突或缺陷的探索。Castelnuovo-Tedesco认为，残障患者倾向于避免探索，这会导致心理治疗干预是支持性的，且范围有限。Grzesiak和Hicok进一步提出，虽然康复倾向于关注心理资产和向外看环境的力量，但精神分析视角将内在关注视为治疗的关键。这些理论家还强调了技术方法的差异，心理治疗方法强调洞察力，而其他康复方法强调行为改变。由于身体残疾不是心理冲突的直接后果，所以内在的内容可能被认为与康复过程无关。

尽管如此，CID仍然可以极大地影响内部生活，包括个人身份认同和身体完整性。因此，重要的是要认识到，除了受损的自我凝聚感和自我强度外，损伤特征(如损伤类型、严重程度和持续时间)以及功能和环境的影响可以在心理现实中发挥重要作用。科恩阐述了这一点，他指出，残疾的感觉并非源自与身体形象或自我表现相关的内在现实或幻想生活，或并非仅仅来自于损伤的存在。相反，CID的主观体验是基于两者的融合。

Coen指出，残疾感并仅仅自于内在现实崩塌，也就是说自我形象与自我呈现的幻想被粉碎，也不是仅仅来自于外部损伤本身。而是基于这两者融合的部分，CID是一种身心俱损的主观感受。上面的例子说明了，在这种情况下，自我包括内部和外部现实。

综上所述，虽然CID患者的心理学尚未得到广泛的精神分析关注，但本综述表明，相关文献的深入分析将CID与自我完整性和自我知觉的广泛含义联系起来，而这两方面明显受到身体残疾的威胁。人们普遍认为，CID会损害身体形象和自信，导致低水平防御(如否认、投射和分裂)的广泛使用。与此同时，CID具有产生生产力和创造力的潜力，这与获得性残疾的丧失或先天性残疾的功能丧失密切相关。

康复的情感领域无疑可以受益于精神分析思维，其广泛的概念旨在反映人类的经验。一个更加严格和量身定制的精神分析框架可以进一步为临床医生提供知识和工具，以改善CID患者的福祉。