TCAPC 016

泰然健康网
2026-02-23 11:06

ICS03.080.01CCSA16团体标准T/CAPC016—2024院外呼吸慢病健康管理规范Community-BasedGuidelinesforHealthManagementofChronicRespiratoryDiseases2024-10-9发布2024-10-9实施中国医药商业协会发布T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024II目次前言II1范围12规范性用文件13术语和义14总体要求15人员配与能力求16环境和施设备37管理内容38管理与量控制10附录A（资性）慢阻肺筛查问卷11附录B（资性）哮喘筛问卷12附录C（资性）零售药建档内容13附录D（资性）零售药随访内容14附录E（资性）常见吸装置临使用的意点16附录F（资性）药物依性评估卷18附录G（资性）哮喘控水平评问卷19附录H（资性）慢阻肺控制水评估问卷20附录I（资性）慢阻肺急性加识别工具22附录J（资性）吸烟情评估23附录K（资性）药房慢气道疾患者服需调查问卷24附录L（资性）服务流图28参考文献31T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024IIII前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第本文件由中国医药商业协会提出并归口。（湖北司T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024PAGEPAGE10院外呼吸慢病健康管理规范范围（（（（本文件没有规范性引用文件。术语和定义下列术语和定义适用于本文件。慢性呼吸系统疾病（ChronicRespiratoryDisease，CRD）CRD吸入技术（Inhalationtechniques）治疗依从性（Treatmentcompliance）总体要求人员配置药店药师（来如戒烟指导慢病专员医生人员能力药店药师慢病专员医生人员培训短期培训通常注重于药师日常工作中需要快速掌握和应用的技能。应包括：——基础药物知识与应用：药物分类、作用机制、适应证、禁忌证及常用药物剂量和使用方法；——药品不良反应与应对措施：培训药师识别和处理药物不良反应的基本方法，确保患者用药安全；长期培训则更注重于药师专业素养的全面提升和专业技能的深入发展。应包括：——药物管理与政策法规：让药师了解最新的药物管理政策，确保其在实践中合规操作；环境设施设备（FeNO）、氧疗设备等。负责操作相关设备的人员需接受专业培训，确保正确、安全使用设备。管理内容患者管理主动识别（、附录B），——40岁及以上、长期吸烟、职业粉尘或化学物质暴露等危险因素的接触者；——长期咳嗽（伴有或不伴有咳痰），持续3至8周以上且症状未缓解的患者；——出现气喘、气促、胸闷、呼吸困难等表现，特别是在活动后症状加重的患者；——反复发生下呼吸道感染的情况；——有呼吸慢病家族史，长期自我药疗但控制不佳或反复发作的患者。健康建档（建档内容见附录C），随访随访目的（D）随访流程对于初次用药的患者应进行早期强化随访，即在1个月和3个月以内，需要关注以下指标：——呼吸系统症状：询问患者是否有咳嗽、咳痰、气短等症状；——肺功能：通过肺功能检查，评估患者肺功能水平；——氧饱和度：监测患者指脉氧饱和度，了解血氧含量，评估是否存在缺氧状态；——吸入装置、其他呼吸疾病相关设备的使用规范性：需了解患者是否正确操作、保养治疗装置；——治疗依从性：了解患者是否遵照处方进行治疗和用药。常态化随访在常态化随访阶段，即建档3个月以后，除以上随访项目外，还应关注以下方面：——症状监测：监测患者呼吸系统症状和其他伴随症状，如乏力、体重下降、失眠、心理变化等；——药物管理：确保患者继续遵医嘱治疗和用药，并及时处理任何与药物相关的问题；——生活方式指导：提供针对性的生活方式指导，包括饮食、运动、戒烟等方面的建议；——转诊：对病情较为复杂或出现严重症状的患者，建议尽快到就近医院接受专业诊治；——心理支持：关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导。用药管理使用pMDI（加压定量吸入剂）、SMI（软雾吸入剂）及DPI（干粉吸入剂）的具体要求见附录E。pMDISMIpMDISMI30L/minDPIpMDISMIDPIDPIDPI（10s10s患者使用吸入装置的能力会受到多因素的影响。影响因素有：——随着年龄增长，肺顺应性减低且呼吸能力下降；——患者体力和灵巧性会影响需要手操作的吸入装置；——患者自身的呼吸模式是否与吸入装置相匹配；（F），影响呼吸慢病患者治疗依从性的内容包括但不限于：（合并症管理（见表表1慢阻肺病常见合并症合并症名称具体内容缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）16.1%-53IHD心力衰竭慢阻肺病患者充血性心力衰竭的患病率达5.3%-31.3%，年患病率为3.7%40高血压高血压是慢阻肺病患者最常见的合并症之一，患病率50%心律失常（简称房颤外周动脉疾病（peripheralarterialdiseases，PAD）外周动脉疾病是参与下肢动脉闭塞的动脉粥样硬化的过程。PADPAD阻肺病患者的大型队列研究中，8.8%慢阻肺病患者被诊断为PAD，高于非慢阻肺病对照组(1.8%)，同时发现合并PAD焦虑与抑郁(FEVl)骨质疏松症肺癌代谢综合征与糖尿病慢阻肺病患者常合并代谢综合征和糖尿病，而后者能影响慢阻肺病预后。糖尿病和慢阻肺病的治疗，应按照各自相应的指南常规进行。胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease，GERD)GERD制剂常用于GERD支气管扩张症CT（obstructivesleepapnea，OSA）OSA（STOP筛查OSAVCD)（见表表2哮喘常见合并症合并症名称具体内容上呼吸道感染鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉在重症哮喘患者中十分常见，75%～80%者合并鼻炎-鼻窦炎/鼻息肉。54%社会和心理因素声带功能障碍(Vocalcorddysfunction，VCD)VCD是一种非器质性的功能失调，指在呼吸周期吸气相声带反常内收，VCD肥胖情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70%阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS)哮喘合并OSAHS也称为重叠综合征，其共患率高于正常人。OSAHS使哮喘难以控制，反复急性发作。内分泌因素40%disease，GERD))GERD是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁逆流到食管内从而引起的GERD约占60%～80%——β2β2（LABA）（ICS）ICS对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）ICSICSM抗剂+长效药师应帮助呼吸慢病患者养成居家自我监测的习惯以及评估能力，该习惯的养成不仅可以提升患（asthmacontrolchroniobsructivpulonarydseasassesmentesCAT）（modifiedMedicalResearchCouncil，mMRC）（COPDEXACERBATIONRECOGNITION（H/加重管理安全性非药物管理（J）目前常以“5R”对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取“5R”干预措施增强其戒烟动机，“5R”包括。——相关（Relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关。——危害（Risk）：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害。——益处（Rewards）：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处。）——反复（Repetition）：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。对于愿意戒烟的吸烟者采取“5A”戒烟干预方案，“5A”包括。——询问（Ask）并记录所有就医者的吸烟情况。——建议（Advise）所有吸烟者必须戒烟。——评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿。400-888-5531400-808-5531，卫生热线12320）——安排（Arrange）6，66呼吸康复呼吸操呼吸操是一种通过有规律的呼吸练习来增强呼吸功能和改善肺部健康状况的运动。它可帮助增强膈肌、腹肌和下颌肌肉的力量，改善通气和换气能力，缓解呼吸困难和喘息等症状，促进肺部健康。自我管理能力的教育和提升对于呼吸慢病患者来说至关重要。需要充分考虑患者的个人健康需求L）附录A（资料性）慢阻肺病筛查问卷（COPD-SQ）见表A.1表A.1慢阻肺病筛查问卷（COPD-SQ）问题选项评分标准得分您的年龄40-49岁050-59岁360-69岁770岁以上10您的吸烟量（包年）=每天吸烟0-14包年015-30包年1＞30包年2您的体重指数（kg/m2）=体重斤/身2很瘦（7），一般（4），（1），很胖（0）＜18.5718.5-23.9424.0-27.91≥28.00没有感冒时您是否经常咳嗽是3否0您平时是否感觉有气促（气促指呼吸急促，气短而不均匀）没有气促0在平地急行或爬小坡时感觉气促2平地正常行走时感觉气促3您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗是1否0您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺病是2否0总分：分注：总分≥16分需要进一步检查明确是否患有慢阻肺病附录B（资料性）欧盟呼吸健康调查（ECRHS）筛查问卷见表B.1表B.1欧盟呼吸健康调查（ECRHS）筛查问卷选择适当的方框以回答问题，如果你不确定答案，选“否”在过去12□否□是1.如果选“否”，请回答第2题，如果选“是”，那么继续回答1.1.出现上述喘息声时您是否气短□否□是1.2.不感冒的时候，您是否出现过这种喘息或哨鸣音□否□是2.在过去12个月中，您是否有因胸部压闷感而惊醒□否□是3.在过去12个月中，您是否因气短而惊醒□否□是4.在过去12个月中，您是否因咳嗽而惊醒□否□是5.在过去12个月中，您是否有过哮喘发作□否□是6.□否□是7.您有鼻部过敏吗，包括花粉热□否□是8.您的出生日期年月日9.今天的日期是年月日10.您的性别是□男□女1.11.2235T/CAPC016—2024附录CT/CAPC016—2024附录C（资料性）PAGEPAGE13零售药店建档内容见表C.1

零售药店建档内容表C.1零售药店建档内容患者信息姓名性别年龄电话身高体重家属姓名家属电话家庭住址疾病诊断个人史吸烟情况□是□否吸烟量支/日在本药店或连锁药店中购药情况药物名称购药时间规格购药盒数用法用量123（慢阻肺病患者填写1.mMRC问评分：2.CAT问卷评：其他情况症状控制情况（哮喘患者填写）1.ACT问卷分：2.他情况肺功能结果（有条件的药店填写）FeNO评分（有条件的药店填写）（慢阻肺病相关合并症：□缺血性心脏病□心力衰竭□高血压□心律失常□外周动脉疾病□焦虑与抑郁□骨质疏松症□肺癌□代谢综合征和糖尿病□胃食管反流病(GERD)□支气管扩张症□阻塞性睡眠呼吸暂停(0SA)哮喘相关合并症：□上呼吸道感染□鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉□社会和心理因素□声带功能障碍(VCD)□肥胖□内分泌因素□胃食管反流病(GERD)□阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)注：1.mMRC问卷参见附录H.12.CATH.23.ACTG.1T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024PAGEPAGE14年度随访流程见图D.1况；有无不良反应；7随访内容随访时间和形式

附录D（资料性）首次购药90天后，每季度一次到店回访、60、90首次购药90天后，每季度一次到店回访、60、90不合格合格评估治疗依从性不合格合格评估治疗依从性症状控制不佳症状控制良好症状评估症状控制不佳症状控制良好症状评估医生到店坐诊和患者教育；调整药物治疗方案建议转诊至医疗机构健康教育建议转诊至医疗机构健康教育合格吸入技术再培训合格吸入技术再培训非药物治疗：戒烟零售药店随访记录表见表D.1表D.1零售药店随访记录表参考《深圳社区健康服务机构支气管哮喘早筛和规范管理路径（试行版）》姓名：随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式□到店□电话□到店□电话□到店□电话□到店□电话体征血氧其他个人史现日吸烟量（支）支-支支-支支-支支-支ACT评分（哮喘患者填写）CAT评分（mMRCCERT用药依从性问卷结果□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药□规律□间断□不服药医院就诊时间机构及科别肺功能检查结果（有检查条件的药店填写）FeNO评分（有检查条件的药店填写）不良反应情况（□有□无□有□无□有□无□有□无注：CERT问卷参见附录I附录E（资料性）常见吸入装置临床使用的注意要点常见吸入装置临床使用的注意要点见表E.1表E.1常见吸入装置临床使用的注意要点装置类型装置名称操作要点主动释雾装置pMDI（加压定量吸入剂）5～10sSMI（软雾吸入剂）屏气5～10s被动释雾装置DPI（干粉吸入剂）5～10spMDI的操作步骤图见图E.1图E.1pMDI的操作步骤图pMDI+储物罐的操作步骤图见图E.2图E.2pMDI+储物的操作骤图附录F（资料性）药物依从性评估问卷患者吸入药物依从性评估问卷见表F.1表F.1患者吸入药物依从性评估问卷题目1.您是否每天用药A.是B.否2.您是否会自行停药A.是B.否若第2题选择“是”回答2.12.1您的停药原因是什么（可多选）A.自觉症状好转B.经济负担C.药物副作用D.自觉治疗效果差3.您可以示范一遍操作吸入装置的方法吗？（此条由药师评估患者吸入装置操作情况）A.是B.否（若选择此项，需加做CERT问卷，见附录I）注:严重错误:1.压力计量吸入器:不取下盖子,不将吸入器保持在垂直位置,在开始吸气前启动装置,吸入停止,吸入太快,将MDI错误插入吸入器摄像头,多台设备同时吸气喷射,吸气后不屏气,吸气时咳嗽;2.干动力吸入器:不打开吸入器,不正确启动,在准备剂量后(吸入前)将装置放下,吸入前向装置内吹气,吸入不要深而用力,吸入后不要屏住呼吸T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024PAGEPAGE19ACT问卷及其评分标准见表G.1

附录G（资料性）哮喘控制水平评估问卷G.1ACT问题12345得分4或家中，有多少时候哮喘妨碍所有时间有些时候很少时候没有在过去4周内，您有多少次呼吸困难每天不止1次每天1次每周3-6次每周1-2次完全没有在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛4晚上或者2-3每周1次1-2次没有4（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗、沙美特等每天3次以上1-2每周2-3次1没有4无活动受限，无哮喘加重，无没有控制控制很差有所控制控制良好完全控制合计：分20～2516～19T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024PAGEPAGE20附录H（资料性）慢阻肺病控制水平评估问卷改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷见表H.1表H.1改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄慢或需要停下来休息3级在平地行走100m左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试（CAT）见表H.2表H.2慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试（CAT）序号症状评分症状1我从不咳嗽012345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有012345我有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉012345我有很严重的胸闷感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时没有喘不过气的感觉012345当我上坡或爬1层楼时，会感觉严重喘不上气5我在家里的任何活动都不受到慢阻肺病的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺病的影响6尽管有肺病我仍有信心外出0123457我睡得好012345因为有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一点精力都没有合计：数字0～5标记10～10；11～20；21～30；31～40附录I（资料性）慢阻肺病急性加重识别工具慢阻肺病急性加重识别工具（CERT）见表I.1表I.1慢阻肺病急性加重识别工具（CERT）症状严重程度咳嗽加重□与平时一样□轻微□中度□重度痰量增加□与平时一样□轻微□中度□重度感觉吸进去的空气不够用□与平时一样□轻微□中度□重度喘气费力□与平时一样□轻微□中度□重度活动受限（指日常活动受限，而非运动后）□与平时一样□轻微□中度□重度2.重事件，请及时就医T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024PAGEPAGE23吸烟严重度指数见表J.1

附录J（资料性）表J.1吸烟严重度指数评估内容0分1分2分3分您早晨醒来后多长时间吸第一支烟>60分钟31～60分钟6～30分钟≤5分钟您每天吸多少支卷烟≤10支11～20支21～30支>30支T/CAPC016—2024T/CAPC016—2024PAGEPAGE24附录K（资料性）药房慢性气道疾病患者服务需求调查问卷药房慢性气道疾病患者服务需求调查问卷见K.1K.1药房慢性气道疾病患者服务需求调查问卷□男□女年月3.您的居地您的身：cm体□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大学及以上6.您现在从事的职业或退休前从事的职业？□农、林、牧、渔、水利业生产人员□专业技术人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□商业、服务业人员□国家机关、党群组织、企业、事业单位人员□医疗卫生相关从业人员□其他从业人员7.您所拥有的医保类型？8.您目前是否吸烟？□正在吸烟□已经戒烟□从未吸烟9.吸烟时长：年月平均每天：包戒烟时长：年月10.您的年收入？□8□8-1515-3030□慢性阻塞性肺疾病□哮喘□支气管扩张症□慢性支管炎慢性咳嗽□其，请明（mMRC□我仅在费力运动时出现呼吸困难□我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短□我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息□我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气□我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服/脱衣服时出现呼吸困难症状评分症状我从不咳嗽012345我总是咳嗽我肺里一点痰都没有012345我有很多痰我一点也没有胸闷的感觉012345我有很严重的胸闷感觉当我在爬坡或爬一层楼梯时没有喘不过气的感觉0123451严重喘不上气我在家里的任何活动都不受到慢阻肺病的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺病的影响尽管有肺病我仍有信心外出012345我睡得好012345因为有肺病我睡得不好我精力旺盛012345我一点精力都没有□轻度（入剂使频率增）□中度（消炎针打点滴吃消炎）□重度（院、急就诊）次□每次住天数（郁□无疲劳□焦虑□抑郁其，请注明17.您是感到因性气道病影响生活质？多选题□是，影响了日常活动□是，导致社交活动减少□是，对工作或学习产生了负面影响□是，影响了睡眠质量□是，对家庭生活造成了影响□是，导致体力活动的受限□否，未感到慢性气道疾病对生活质量产生影响□口服药物□吸入药物□物理治疗或康复训练□氧疗/无创通气□手术治疗□生活方式改变（如饮食、运动等）□其他治方式（注明）□是的，我一直按照医疗团队的建议和治疗计划执行□我可能忘记或错过服药时间□我对药物的副作用感到担忧或不适□我认为治疗效果不如预期□我有经济方面的难题，无法按时购买药物□我遇到了生活中的其他困扰，导致无法保持一致的治疗□我对治疗计划缺乏理解或信息□我认为治疗过程太繁琐或不方便□我曾试图改变治疗计划以适应自己的需求□其他（注明）□是□否□是□否□价格品牌□医生药师建议□作风险□药物形（如片、液体胶囊等）□他请注明）□医生建议□络搜索□社媒体（友）□患者群体支持团（家人友）□其他□是□否□缺乏透明度和可靠性□信息过多□语言和专业术语较难理解□数字鸿沟（无法充分利用在线渠道例如互联网获取医疗信息）□地域差异□费用问题（一些高质量的医疗信息可能需要付费获取）□是□否□孤单□焦虑□沟困难社会斥□与家人朋友或侣之间在关系题，缺支持□其他□是□否□疾病知识介绍□用药指导□营养指导□康复锻炼指导□医疗器械购买介绍、使用指导、维护□身体检查：血氧饱和度、血压、血糖、肺功能□个人信息检验或检查报告解读□发放疾病相关纸质材料、科普读物□协助挂号□专家坐诊提供线下医疗咨询□定期询问病情、用药情况、主动随访□寄送药品或医疗器械□其他□远程监测（定期提醒您按时服药、进行锻炼等）□智能健康应用（如APP、智能设备）□定期远程医疗咨询，与医生进行定期的沟通和检查□专门的患者