手术很成功，却被判定一级甲等医疗事故！很多医生都做错了
骨折术后第 1 天，云南的杞奶奶起床如厕时突发晕厥，此后再未醒来。
死因为血栓脱落致肺动脉栓塞，在此之前，医生对围手术期的病情评估并不到位，两次晕厥也未能引起足够重视。[1]
最终，这场本可预防的情况被鉴定为一级甲等医疗事故，院方赔偿家属 28 万元。
另一位患者，全身已有多发转移性肿瘤，因超声发现下肢深静脉血栓形成，医生给予了抗凝治疗，诱发了脑出血，病情急转直下。
两个案例，两种走向，指向同一个问题，「下肢深静脉血栓形成，到底该不该抗凝？」
现实中，许多医生出于对肺栓塞的顾虑一旦发生，不仅患者面临生命危险，医院也可能承担巨额赔偿，倾向于对所有血栓患者惯性地开具抗凝药物。
在「先抗凝再说」的背后，对患者血栓风险的规范评估，真的有做到位吗？
高达 100% 的抗凝率
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指发生于下肢深静脉系统内的血栓，常累及小腿深静脉、腘静脉、股静脉和髂静脉，可引起患肢肿胀、疼痛，严重时血栓脱落可导致肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。[2]
在许多临床医生的认知中，一旦遇到 DVT 患者，只要没有明显禁忌证，给予抗凝治疗是不假思索的选择。
图源：社交媒体
然而，不同部位的 DVT 风险程度不可一概而论。
丁香园根据参考资料 15～19 整理制图
即便是 PE、血栓后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）风险最低的小腿肌肉静脉血栓形成，医生也习惯性地用上抗凝药。
图源：丁香园社区
「之前妇产科、外科都出现过患者因未及时抗凝而死于PE的医疗纠纷。即使遇到小腿肌肉静脉血栓形成，只要没有明显禁忌证，基本都会上抗凝药，医院对这块也抓得很紧。」北方某县医院肿瘤科主任王鹏（化名）说。
这样的临床心态，在数据中同样有迹可循。
一项研究显示，急性孤立性小腿肌肉静脉血栓患者的抗凝药物使用率高达 78%，但这批患者中血栓进展率仅为 8.7%。[3]
另一项研究中，真正需要抗凝的患者（Caprini 血栓风险评估量表评分 ≥5分，提示高危）仅占 75.5%，却有 100% 患者用了抗凝药。[4]
用了抗凝药的人，远比真正需要的多。
重者可致颅内出血，甚至危及生命
是什么原因使得抗凝药使用率这么高？
原因之一，是知情同意书的压力无形中推着患者接受抗凝。
某三甲医院心内科医生胡花（化名）坦言，虽然小腿肌肉静脉血栓形成的死亡风险较低，但临床上仍将其视为深静脉血栓，原则上应当抗凝。
「心内科患者大多本身就在使用抗栓药物，多数人无明显症状，出血风险也相对较高。但之前医疗事故太多了，必须与患者及家属充分沟通，若拒绝抗凝，需签署知情同意书。」
在这样的压力之下，许多本不需要抗凝的患者，也在不知不觉中用上了抗凝药。
原因之二，是对静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）认识不足。
国内研究显示，医务人员对 VTE 知识的掌握和实际落实均存在明显不足。
其中，知识题总体正确率仅为 57.6%，48.5% 的受访者认为知识和参与度不足是 VTE 预防实施的主要困难，实践项目的落实率仅约 58.2%。[5]
图源：图虫创意
居高不下的抗凝治疗，代价同样不小。
最广为人知的风险是出血。
一项针对缺血性脑卒中合并腓肠肌静脉血栓患者的研究显示，口服抗凝药组的出血率为 25.6%，47% 为胃肠道出血；未使用口服抗凝药组的出血率仅 5.97%，高剂量口服抗凝药是导致患者出血风险显著升高的主要因素。[6]
「之前就有遇到一名多发转移性肿瘤患者，转移灶本身已存在出血倾向，给予抗凝治疗以应对 VTE 后，却相继发生了脑出血与肿瘤部位出血，非但没能改善预后，反而延长了住院时间，增加医疗费用。」首都医科大学附属北京安贞医院药事部副主任药师彭文星表示。
另一项研究显示，接受抗凝治疗的急性 VTE 患者，2.24% 发生大出血，0.55% 发生致死性出血；致死性出血最常见部位是消化道（40%），其次是颅内出血（25%）。[7]
其中，年龄 >75 岁、转移性肿瘤、制动、近期大出血、凝血异常、血小板低、肾功能差和贫血，都会增加致死性出血风险。
同时，患者承担真实的出血风险，未必能换来同等明确的临床获益。
发表于 The Lancet Haematology 的经典 CACTUS 队列研究纳入低危、有症状的孤立性小腿 DVT 门诊患者，结果显示与安慰剂相比，系统性全剂量抗凝治疗在减少血栓近端延伸或 VTE 事件方面无优势，出血风险却明显增加。[8]
图源：参考资料 8
多数孤立性远端深静脉血栓在未经抗凝的情况下，不会向近端静脉延伸，随访结局通常保持平稳。
在采用序贯加压超声监测的孤立性远端 DVT 患者中，70% 的患者在确诊后 30 天内既未出现血栓延伸，也无需启动抗凝治疗，这一结论不受是否存在近端延伸危险因素的影响。[9]
事前预防仅 10%，事后却逢人抗凝
查阅指南便会发现，对于是否启动抗凝治疗，指南中已有明确的风险分层指导。
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丁香园根据参考资料 20～26 整理制图
国家政策层面，对 VTE 同样高度重视。
2018 年，国家卫生健康委启动「全国医院内肺动脉栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目」，目标直指建立院内 VTE 防治与质控体系、推动分级诊疗、减少致死性 VTE。[10]
2021 年起，国家卫健委每年发布的《国家医疗质量安全改进目标》中，均将「提高静脉血栓栓塞症规范预防率」列为重点目标。[11]
2026 年国家卫健委《国家医疗质量安全改进目标》
「在实际临床中，VTE 诊疗已被纳入医院考核十大目标之一，实行严格管理。」常德市第一人民医院心内科副主任医师张平说道。
然而，政策的重视与临床的落实之间，仍存在明显落差。
一项覆盖中国 60 家三甲医院的多中心横断面研究，纳入 13,609 例住院患者，结果显示近半数患者存在 VTE 风险，只有 14.3% 接受了某种形式的 VTE 预防，真正按 CHEST/ACCP 指南接受规范预防的仅 10.3%。[12]
图源：参考资料 12
回看那些因下肢静脉血栓引发肺动脉栓塞的医疗事故判决，暴露出的问题也非常相似。
老年患者行关节置换术后第 2 天突发心跳呼吸骤停后逝世。鉴定指出，医院在围手术期未落实 VTE 三级预防，术后未及时复查下肢血管超声，且在患者出现血压下降、双下肢血流瘀滞迹象时仍使用利尿剂。最终法院认定医院承担 40% 责任，赔偿 18 万元。[13]
某老年患者全麻下行右尺桡骨骨折切开复位内固定术，术后第 1 天起床如厕时突发晕厥，夜间出现呼吸困难、呼之不应，抢救无效后死亡。死因为右前臂静脉血栓脱落致肺动脉栓塞、急性呼吸循环衰竭。鉴定指出，医生未对围手术期的病情评估并不到位，两次晕厥也未能引起足够重视，最终被鉴定为一级甲等医疗事故，赔偿 28 万元。[1]
某老年患者行右膝关节置换术后 2 周，出现气促、血氧饱和度下降至 90%，随后陷入昏迷，抢救无效后死亡。鉴定指出，医院在围手术期未行下肢血管彩超检查，术后既未及时指导并协助患者下床活动，也未积极使用下肢充气加压装置等物理预防措施；此外，医院未对患者凝血功能进行动态评估并据此适时调整药物剂量，且未能识别肺动脉栓塞的早期临床表现。上述行为均被认定存在过错，院方最终赔偿患者家属 16 万元。[14]
未行 VTE 三级预防、围手术期管理缺失、未及时指导并协助患者下床活动……这些本属基本诊疗规范的环节，却一再缺位。
彭文星指出，部分临床医生在 VTE 防治上存在一个共同的误区，前期风险评估不主动，该预防时没有预防；一旦查出小腿肌肉静脉血栓形成，却又矫枉过正，直接给予积极抗凝。
「如果前期认真完成了 VTE 风险评估、该预防的也切实做到位，后续即便出现静脉血栓，才能真正按规范流程直接启动治疗剂量的抗凝方案。」
问题的根源，或许从来不在于抗不抗凝，而在于规范有没有真正落地。
致谢：本文经 首都医科大学附属北京安贞医院药事部副主任药师 彭文星 、常德市第一人民医院心内科副主任医师 张平 专业审核
策划：iroka｜监制：islay
题图来源：参考资料 1
参考资料：
[1]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=6r0kB8xc9c6/Yc8qFWnadLEa4PFz2EyDcO++jyVqKU7nkVWqEofDyfUKq3u+IEo4XSQqX9bzwzK+kAmZ5LrvE/gvqJ6zRgeiCFN+VXp+LJCf+C9Zb0lpnwYg7tKfzSuZ
[2]https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/superficial-vein-thrombosis-and-phlebitis-of-the-lower-extremity-veins/print
[3]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40354937/
[4]https://rs.yiigle.com/cmaid/942807
[5]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34889246/
[6]章袁,马景鑑,拱忠影,等.缺血性脑卒中患者合并小腿肌间静脉血栓形成抗栓治疗效果的影响因素分析[J].天津医药,2022,50(03):286-291.
[7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20345727/
[8]https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(16)30131-4/abstract
[9]https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9462395
[10]https://www.thrombosischina.cn/sj/
[11]https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202102/116305f4cb174ef59b02be71ac826b6b.shtml
[12]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30300652/
[13]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=cVyxAV2KtXRD55erRFOPDRn5V3kKldYymOyTVP15yx3R/NWcpB5/M/UKq3u+IEo4XSQqX9bzwzK+kAmZ5LrvE/gvqJ6zRgeiCFN+VXp+LJCf+C9Zb0lpn813wQcfs816
[14]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=smlPFwvnNFpO/6Il8ArnlFUc1ir6trmy+D5I1MaqUFXP90WIq9UzG/UKq3u+IEo4XSQqX9bzwzK+kAmZ5LrvE/gvqJ6zRgeiCFN+VXp+LJCf+C9Zb0lpn4YdeDdDZtIa
[15]https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2793876
[16]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213333X23004432
[17]https://haematologica.org/article/view/12069
[18]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40545195/
[19]https://www.ejves.com/article/S1078-5884%2822%2900621-9/fulltext
[20]中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）. 中华血管外科杂志，2017，02(04):201-208.
[21]《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会. 中国血栓性疾病防治指南. 中华医学杂志，2018，98(36):2861-2888.
[22]中国静脉介入联盟,湖南省护理学会放射介入专业委员会,莫伟,等.小腿肌肉静脉血栓形成规范化诊疗与护理中国专家共识[J].介入放射学杂志,2026,35(03):249-258.
[23]https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext
[24]https://esvs.org/wp-content/uploads/2020/12/VT-Guidelines-PDF.pdf
[25]https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/02683555231211095
[26]https://iris.unibocconi.it/bitstream/11565/4063061/1/Guidelines_VTE.pdf
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