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孕期环境暴露对早产和低出生体重影响的队列研究

泰然健康网
2024-12-02 09:22

早产和低出生体重作为婴儿主要的死亡原因，是公认的全球公共卫生问题。据统计，每年大约有1 500万婴儿早产，占世界婴儿的十分之一以上[1]。每年的低出生体重儿占世界婴儿的10%~15%[2]，且这一数据仍在不断上升。研究表明，早产和低出生体重是多因素共同作用的结果，目前大量研究多关注于疾病史、人口学特征、生活行为、心理行为以及基因等因素影响[3-4]，较少关注环境暴露因素，且现有环境暴露与早产和低出生体重关联的研究结果尚无一致结论[5-7]。本文采用队列研究的调查数据，探讨孕期不同环境暴露因素与早产和低出生体重之间的关系，以期为改善妊娠结局以及提高人口素质提供参考依据。

1. 对象与方法

1.1 研究对象

本研究数据来自中国孕产妇队列研究(Chinese Pregnant Women Cohort Study，CPWCS)项目。调查时间为2017年7月25日-2018年11月26日，CPWCS从全国15个省份的24家医院入组孕妇，并跟踪随访至分娩。项目的纳入标准为：①年龄≥16岁；②孕周5~12周；③能够在线完成问卷调查；④研究地点的常住居民；⑤愿意签署同意书。本研究进一步排除非单胎妊娠、既往早产史、随访期间终止妊娠和妊娠结局失访的孕妇，最终收集包含6 189例孕妇的调查数据进行分析。

1.2 研究方法1.2.1 孕早期基线调查

采用自行设计问卷，收集孕妇年龄、民族、户口、文化程度、职业以及家庭年收入等信息。调查员从医院信息系统(hospital information system，HIS)收集孕妇的身高、孕前体重和孕产史等信息。孕前体重指数(body mass index，BMI)根据《中华人民共和国卫生行业标准：成年人体重判定》进行分级，划分为偏瘦(BMI＜18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2)、超重(24.0 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)。

1.2.2 孕早期环境暴露调查

调查内容包括以下四个方面：①与环境相关的生活习惯/行为：被动吸烟、做饭时排油烟机或排风扇的使用情况、居住场所的通风情况及居住和工作场所的装修情况，其中被动吸烟指不吸烟者每周至少有1 d存在15 min以上暴露于吸烟者呼出的烟雾中[8]；居住场所的通风情况由研究对象根据自身的开窗通风习惯进行判断，若经常开窗通风则为通风情况较好，若完全或极少开窗通风则为通风情况较差；②居住地100 m内可能有的环境污染：臭水沟、垃圾站和化工厂等；③居住和工作场所可能接触到的物理环境因素：高温、辐射(不包括手机和电磁炉等生活接触)、噪声和粉尘。其中：噪声是指所有妨碍人们正常休息、学习和工作的声音，以及对人们要听的声音产生干扰的声音[9]；高温环境是指35 ℃以上的生活环境和32 ℃以上的生产环境[10]；④居住和工作场所可能接触到的化学环境因素：农药和染发剂。

1.2.3 早产诊断

调查员收集研究对象的分娩孕周，其中在妊娠28周~37周间分娩为早产[11]。

1.2.4 低出生体重诊断

调查员收集研究对象分娩新生儿的出生体重，其中出生体重≥4 000 g为巨大儿，出生体重2 500~4 000 g为正常出生体重，出生体重＜2 500 g为低出生体重[12]。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的定量资料采用(x±s)标准差描述，不符合正态分布的数据采用M(P25, P75)进行描述。应用χ2检验比较早产孕妇和非早产孕妇，以及分娩低出生体重儿、正常出生体重儿和巨大儿孕妇的一般情况和环境暴露情况的差异；分别以正常生产组和正常出生体重组为参照组，调整可能的混杂因素，采用非条件Logistic回归分析模型分析孕早期环境暴露与早产及低出生体重的关系。检验水准α=0.05。

2. 结果

2.1 研究对象特征

研究对象的年龄范围为16~45岁，平均年龄(28.64±4.27)岁，共有283名(4.57%)孕产妇早产，202名(3.26%)新生儿为低出生体重，5 555名(89.76%)新生儿为正常体重，432名(6.98%)为巨大儿。经检验，早产和非早产孕妇的年龄分布差异有统计学意义(χ2=45.578，P＜0.001)，不同出生体重组的母亲年龄和孕前BMI的分布不同(均有P＜0.001)。见表 1。

表 1 调查对象一般人口学特征[n(%)]

Table 1. General demographic characteristics of participants [n(%)]

变量研究对象早产出生体重是否 χ2值 P值低出生体重正常出生体重巨大儿 χ2值 P值年龄(岁) 45.578 ＜0.001 29.685 ＜0.001 16~ 889(14.36) 29(10.25) 860(14.56) 23(11.39) 820(14.76) 46(10.65) 25~ 3 030(48.96) 111(39.22) 2 919(49.42) 86(42.57) 2 750(49.50) 194(44.91) 30~ 1 654(26.72) 84(29.68) 1 570(26.58) 58(23.71) 1 453(26.16) 143(33.10) ≥35 616(9.95) 59(20.85) 557(9.43) 35(17.33) 532(9.58) 49(11.34) 民族 0.005 0.941 0.261 0.878 汉族 5 855(94.60) 268(94.70) 5 587(94.60) 11(5.45) 302(5.44) 21(4.86) 少数民族 334(5.40) 15(5.30) 319(5.40) 191(94.55) 5 253(94.56) 411(95.14) 户口 6.307 0.012 5.814 0.055 非农业 2 874(46.44) 152(53.71) 2 722(46.09) 110(54.46) 2 571(46.28) 193(44.68) 农业 3 315(53.56) 131(46.09) 3 184(53.91) 92(45.54) 2 984(53.72) 239(55.32) 文化程度 2.924 0.404 4.419 0.620 初中及以下 846(13.67) 40(14.13) 806(13.65) 26(12.87) 757(13.63) 63(14.58) 高中 1 337(21.60) 65(22.97) 1 272(21.54) 42(20.79) 1 217(21.91) 78(18.06) 大专/本科 3 606(58.26) 154(54.42) 3 452(58.45) 119(58.91) 3 228(58.11) 259(59.95) 硕士及以上 400(6.46) 24(8.48) 376(6.37) 15(7.43) 353(6.35) 32(7.41) 职业 1.595 0.207 1.481 0.477 无业 1 712(27.66) 69(24.38) 1 643(27.82) 50(34.08) 1 549(22.52) 113(26.16) 有职业 4 477(72.34) 214(75.62) 4 263(72.18) 152(48.43) 4 006(53.15) 319(73.84) 家庭年收入(元) 3.230 0.358 9.623 0.142 ＜70 000 1 408(22.75) 63(22.26) 1 345(22.77) 41(20.30) 1 254(22.57) 113(26.16) 70 000~ 611(9.87) 20(7.07) 591(10.01) 13(6.44) 557(10.03) 41(9.49) 100 000~ 2 356(38.07) 109(38.52) 2 247(38.05) 84(41.58) 2 128(38.31) 144(33.33) ≥200 000 1 814(29.31) 91(32.16) 1 723(29.17) 64(31.68) 1 616(29.09) 134(31.02) 孕前体重指数 1.896 0.594 62.754 ＜0.001 偏瘦 822(13.28) 35(11.97) 787(13.33) 35(17.33) 756(13.61) 31(7.18) 正常 3 958(63.95) 177(63.11) 3 781(64.02) 131(64.85) 3 583(64.50) 116(56.48) 超重 1 110(17.94) 59(20.39) 1 051(17.80) 31(15.35) 963(17.34) 116(26.85) 肥胖 299(4.83) 12(4.53) 287(4.86) 5(2.48) 253(4.55) 41(9.49) 产次 0.342 0.559 3.321 0.190 初产妇 3 513(56.76) 155(54.84) 3 358(56.85) 118(58.33) 3 131(56.37) 267(61.75) 经产妇 2 676(43.24) 128(45.16) 2 548(43.15) 84(41.67) 2 424(43.63) 165(38.25)2.2 研究对象孕期环境暴露因素接触情况

调查孕妇孕期环境暴露情况发现，孕妇在孕期被动吸烟(43.00%)、接触装修(32.72%)和居室不通风(28.45%)的比例较大，孕期暴露于臭水沟(4.23%)、垃圾站(6.45%)、化工厂(1.78%)、农药(0.74%)、辐射(13.46%)、高温(2.13%)和染发剂等化学物质(0.92%)以及做饭时未使用排油烟机或排风扇(9.11%)的孕妇较少。与非早产的孕妇相比，早产的孕妇在孕期暴露于噪声或高温环境的比例较高，差异有统计学意义(均有P＜0.05)；与分娩正常体重儿相比，分娩低出生体重儿的孕妇在孕期暴露于各种环境的差异均无统计学意义。见表 2。

表 2 调查对象的环境暴露情况[n(%)]

Table 2. The environmental exposure of the participants [n(%)]

环境暴露因素研究对象早产出生体重是否 χ2值 P值低出生体重正常出生体重巨大儿 χ2值 P值被动吸烟 0.007 0.934 0.778 0.678 无 3 528(57.00) 162(57.24) 3 366(56.99) 112(55.45) 3 177(57.19) 239(55.32) 有 2 661(43.00) 121(42.76) 2 540(43.01) 90(44.55) 2 378(42.81) 193(44.68) 排油烟机/排风扇使用 0.002 0.965 1.816 0.403 无 5 625(90.89) 257(90.81) 5 368(90.89) 181(89.60) 5 058(91.58) 386(89.35) 有 546(9.11) 26(9.19) 538(9.11) 21(10.40) 497(8.95) 46(10.65) 居住场所通风 0.545 0.460 3.528 0.171 较好 4 428(71.55) 197(69.61) 4 231(71.64) 145(71.78) 2 957(71.23) 326(75.46) 较差 1 761(28.45) 86(30.39) 1 675(28.36) 57(28.22) 1 598(28.77) 106(24.42) 居住和工作场所装修 0.218 0.641 1.262 0.532 无 4 164(67.28) 194(68.55) 3 970(67.28) 143(70.79) 3 738(67.11) 293(67.82) 有 2 025(32.72) 89(31.45) 2 025(32.72) 59(29.21) 1 827(32.89) 139(32.18) 臭水沟 0.833 0.361 2.825 0.244 无 5 927(95.77) 268(94.70) 5 659(95.82) 193(95.54) 5 327(95.90) 407(94.21) 有 262(4.23) 15(5.30) 247(4.18) 9(4.46) 228(4.10) 25(5.79) 垃圾站 0.466 0.495 2.606 0.272 无 5 790(93.55) 262(92.58) 5 528(93.60) 184(91.09) 5 298(93.57) 408(94.44) 有 399(6.45) 21(7.42) 378(6.40) 18(8.91) 357(6.43) 24(5.56) 化工厂 0.874 0.350 1.160 0.560 无 6 079(98.22) 280(98.94) 5 799(98.19) 199(98.51) 5 453(98.16) 427(98.84) 有 110(1.78) 3(1.06) 107(1.81) 3(1.49) 102(1.84) 5(1.16) 农药 1.806 0.180 1.562 0.458 无 6 143(99.26) 279(98.59) 5 864(99.29) 199(98.51) 5 515(99.28) 429(99.31) 有 46(0.74) 4(1.41) 42(0.71) 3(1.49) 40(0.72) 3(0.69) 辐射 0.304 0.582 0.546 0.761 无 5 356(86.54) 248(87.63) 5 108(86.49) 174(86.14) 4 813(86.64) 369(85.42) 有 833(13.46) 35(12.37) 798(13.51) 28(13.86) 742(13.36) 63(14.58) 噪声 3.945 0.047 0.478 0.788 无 5 341(86.30) 233(82.33) 5 108(86.49) 171(84.65) 4 797(86.35) 373(86.34) 有 848(13.70) 50(17.67) 798(13.51) 31(15.35) 758(13.65) 59(13.66) 高温 6.310 0.012 0.703 0.704 无 6 057(97.87) 271(95.76) 5 786(97.97) 196(97.03) 5 438(97.89) 423(97.92) 有 132(2.13) 12(4.24) 120(2.03) 6(2.97) 117(2.11) 9(2.08) 染发剂等化学物质 2.325 0.127 0.267 0.875 无 6 132(99.08) 278(98.23) 5 854(99.12) 200(99.01) 5 503(99.06) 429(99.31) 有 57(0.92) 5(1.77) 52(0.88) 2(0.99) 52(0.94) 3(0.69)2.3 环境暴露和早产关系的单因素和多因素分析

调整研究对象年龄、民族、户口、文化程度、职业、家庭年收入、孕前BMI以及产次后，Logistic线性回归分析模型分析结果显示，孕期暴露于噪声和高温环境是发生早产的危险因素。即与未接触噪声的孕妇相比，孕期在工作或居家环境中暴露于噪声环境的孕妇更容易早产(OR=1.668，95% CI：1.197~2.323)；与未接触高温的孕妇相比，孕期在工作或居家环境中暴露于高温环境的孕妇发生早产的风险更高(OR=2.237，95% CI：1.171~4.274)，其他环境暴露与早产的关联性无统计学意义；孕期与环境相关的生活行为习惯、居住地环境污染以及居住和工作场所可能接触到的物理和化学环境暴露与低出生体重无统计学关联。见表 3。

表 3 环境暴露与早产和低出生体重关系的多因素Logistic线性回归分析模型分析

Table 3. Multivariate logistic liner regression model analysis of the relationship between environmental exposure and preterm birth and low birth weight

环境暴露早产低出生体重例数
[n(%)] OR(95% CI)值 P值例数
[n(%)] OR(95% CI)值 P值被动吸烟     无 162(57.24) 1.000 112(55.45) 1.000     有 121(42.76) 1.017(0.772~1.340) 0.905 90(44.55) 1.018(0.737~1.406) 0.912 排油烟机或
排风扇使用     无 257(90.81) 1.000 181(89.60) 1.000     有 26(9.19) 1.051(0.659~1.675) 0.836 21(10.40) 1.215(0.723~2.044) 0.462 居住场所
通风     有 197(69.61) 1.000 145(71.78) 1.000     无 86(30.39) 1.155(0.899~1.500) 0.280 57(28.22) 1.025(0.749~1.401) 0.879 居住和工作
场所装修
情况     无 194(68.55) 1.000 143(70.79) 1.000     有 89(31.45) 1.027(0.768~1.372) 0.858 59(29.21) 0.889(0.628~1.258) 0.507 臭水沟     无 268(94.70) 1.000 193(95.54) 1.000     有 15(5.30) 1.200(0.641~2.246) 0.569 9(4.46) 1.269(0.612~2.631) 0.523 垃圾站     无 262(92.58) 1.000 184(91.09) 1.000     有 21(7.42) 1.140(0.683~1.903) 0.615 18(8.91) 1.613(0.946~2.751) 0.079 化工厂     无 280(98.94) 1.000 199(98.51) 1.000     有 3(1.06) 0.771(0.222~2.274) 0.566 3(1.49) 0.969(0.302~3.109) 0.958 农药     无 279(98.59) 1.000 199(98.51) 1.000     有 4(1.41) 1.063(0.252~4.474) 0.934 3(1.49) 2.525(0.762~8.366) 0.130 辐射     否 248(87.63) 1.000 1.000     是 35(12.37) 0.883(0.587~1.328) 0.550 28(13.86) 0.965(0.608, 1.530) 0.879 噪音     无 233(82.33) 1.000 1.000     有 50(17.67) 1.668(1.197~2.323) 0.003 31(15.35) 1.306(0.863~1.975) 0.207 高温     无 271(95.76) 1.000 196(97.03) 1.000     有 12(4.24) 2.237(1.171~4.274) 0.015 6(2.97) 1.417(0.565~3.555) 0.458 染发剂等
化学物质     无 278(98.23) 1.000 200(99.01) 1.000     有 5(1.77) 2.001(0.706~5.673) 0.192 2(0.99) 1.384(0.331~5.800) 0.656

3. 讨论

孕期是女性的重要时期，始终深受关注。随着生物-社会-心理现代健康模式的建立，人们逐渐意识到各种环境因素等非生物因素的暴露对于分娩结局会产生重要影响。环境噪声污染是环境污染的四大要素之一，本研究发现孕期噪声会增加孕妇早产的风险，Luke等[13]、陶秀坤等[14]的研究也发现职业噪声会增加早产的可能，与本研究的结论相符。这可能是由于噪声不仅可以导致听觉系统损害，同时其作为一种应激源可干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，引起女性生殖内分泌系统功能紊乱，进而影响妊娠结局[15]，但Selander等[16]的研究暂未发现职业噪声与早产之间关联。研究结论的不同可能与研究人群以及采取的调查方法不同有关。关于噪声暴露与妊娠结局的独立研究仍较少。

本研究发现工作或居住场所高温也是引发早产的危险因素，这与Basu等[17]和Son等[18]的结论相符。目前关于高温与早产的生物学机制尚不清楚，可能的解释包括孕妇孕期在高温的影响下，会经历体温调节困难和脱水，进而导致子宫血流量减少，最终引发分娩[17]。Yacker等[19]也提出了类似的生理机制，但重点放在高温环境引起的热应激上，他们认为母亲的热应激可能会引发皮质醇等激素的释放，进而诱发分娩。目前国内外关于暴露高温环境与早产的研究成果还不够成熟，仍有待深入研究。

有研究发现被动吸烟[20]、农药[21]、重金属及化学物质[22]暴露可增加早产的风险，但本研究尚未发现有统计学意义的关联。现有的国内外关于居住地周围存在垃圾站和臭水沟等环境暴露的相关性研究较少，而本项目中暴露于农药、重金属和臭水沟等环境因素的孕妇也有限。

关于孕期环境暴露与低出生体重的影响，国内外也有报道[23-24]。Adibelli等[25]对于妊娠期间被动吸烟、Zhang等[26]对于镉等重金属、Roberts等[27]对接触杀虫剂等农药与低出生体重的相关性等研究，均发现这些因素会导致孕妇分娩低出生体重婴儿。而本项目所调查的各种环境暴露因素(包括以上各种环境因素)，未发现与低出生体重的相关性。目前关于低出生体重的环境因素相关研究仍处于初步阶段。

本研究的创新之处在于，前瞻性地分析孕期各类环境暴露因素与早产和低出生体重的关系，而目前的研究大多为回顾性研究，且样本量有限，本研究为未来探究孕期环境暴露与妊娠结局的关联提供了研究基础。本研究的不足之处在于，对于噪声、高温等环境暴露因素未能采取客观的定量测量指标，今后需采用主观评价与客观检测相结合的方式来获取更准确的孕期环境暴露信息。