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妇产科学

泰然健康网
2024-12-02 16:06

1、第十四章,分娩并发症,第一节产后出血,第二节羊水栓塞,第三节子宫破裂,重点难点,掌握产后出血的定义、病因、临床表现和诊断、预防和处理原则；掌握羊水栓塞的定义、临床表现和处理原则；掌握子宫破裂的病因、诊断及处理原则。,熟悉产后出血的各种危险因素、药物和手术止血方法和输血治疗；熟悉羊水栓塞的病理生理。,了解软产道损伤缝合术、子宫切除术和产科大量输血策略；了解羊水栓塞的病因和预防。,产后出血,第一节,作者 : 刘兴会,单位 : 四川大学,产后出血,定义：胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量500mL，剖宫产出血量1000mL 严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量1000mL,妇产科学（第9版）,四大病因,子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍,妇产科学（第9版）,危险因素,妇产科学（第9版）,临床表现和诊断,临床表现：出血低血容量及休克：心率增快、血压降低、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷等诊断：根据出血量即可诊断，但需准确评估出血量，以免延误治疗准确估计失血量方法：称重法、容积法、面积法、休克指数法等寻找出血原因：宫缩乏力、胎盘因素、产道裂伤、凝血功

2、能障碍,妇产科学（第9版）,处理,原则：一般处理：多学科团队协作，及时输液输血，纠正休克，维持生命体征针对病因处理：加强宫缩、处理胎盘因素、缝合产道裂伤、纠正凝血功能,妇产科学（第9版）,子宫收缩乏力,药物及物理治疗子宫按摩或按压宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等手术治疗宫腔填塞、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术围产期子宫切除术,妇产科学（第9版）,腹部子宫按摩和腹部-阴道子宫按摩,宫腔纱条填塞,妇产科学（第9版）,子宫压迫缝合术B-Lynch缝合术,妇产科学（第9版）,胎盘因素处理,胎盘滞留检查宫腔情况如果胎盘已剥离，立即取出胎盘胎盘植入避免强行剥离胎盘植入面积小、出血少者，可采取保守治疗，如局部切除、栓塞治疗等如果植入面积广泛或穿透性植入，出血量大，危及生命，可直接切除子宫,妇产科学（第9版）,软产道裂伤缝合,宫颈裂伤缝合阴道裂伤缝合会阴裂伤缝合会阴血肿清除,妇产科学（第9版）,纠正凝血功能异常,补充凝血因子：新鲜冰冻血浆：多种凝血因子冷沉淀：因子和纤维蛋白原血小板其他：凝血酶原复合物、纤维蛋白原等,妇产科学（第9版

3、）,失血性休克,密切观察生命体征，呼救、保暖、吸氧，做好记录建立两条以上有效静脉通道，及时快速补充血容量纠正低血压，血压低时可临时应用升压药维持灌注，保证尿量，防治肾衰纠正酸中毒必要时强心，保护心脏注意无菌操作，合理使用广谱抗生素预防感染,妇产科学（第9版）,输血治疗,红细胞悬液：根据出血多少、临床表现、止血情况及继续出血风险综合判断是否输注血红蛋白60g/L几乎均要输血，70g/L可考虑输血出血凶猛或继续出血风险大可放宽指征至80g/L 凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原等产科大量输血方案：一般红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例输入,妇产科学（第9版）,预防,产前预防加强围产保健，纠正贫血，合理转诊产时预防防止产程延长，积极处理第三产程，最重要的是胎儿娩出后使用宫缩剂产后预防产后严密监测，及早发现出血，鼓励排空膀胱，新生儿早接触、早吸吮,妇产科学（第9版）,羊水栓塞,第二节,作者 : 漆洪波,单位 : 重庆医科大学,1. 羊水栓塞是由于羊膜腔内容物进入母体血液循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多

4、器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。 2. 发病率约（1.97.7）/10万，死亡率19%86%。 3. 起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高。,妇产科学（第9版）,一、定义,1. 羊膜腔内压力过高：羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。 2. 血窦开放：分娩过程中羊水可以通过宫颈或宫体损伤的血管进入母体血循环。剖宫产或钳刮术时，羊水也可从胎盘附着处血窦进入母体血循环，发生羊水栓塞。 3. 胎膜破裂：胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。,妇产科学（第9版）,二、病因,病因不明，可能与下列因素有关：,（一）过敏样反应,羊水中的抗原成分可引起型变态反应，引发肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，出现过敏样反应，同时使支气管黏膜分泌亢进，导致肺的交换功能降低，反射性地引起肺血管痉挛。,妇产科学（第9版）,三、病理生理,（二）肺动脉高压,1. 羊水中的有形物质进入母体肺循环导致的机械性栓塞不是羊水栓塞的主要机制。 2. 羊水成分刺激肺

5、组织产生和释放前列腺素、5-羟色胺、白三烯、内皮素等血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压。 3. 同时血小板凝集、破坏后游离血清素被释放，又可引起肺动脉痉挛和肺动脉高压。,妇产科学（第9版）,三、病理生理,（三）炎症损伤,炎性介质系统的突然激活，炎性介质和内源性儿茶酚胺大量分泌导致肺动脉高压，引起类似于全身炎症反应综合征，从而导致全身多器官损伤。,妇产科学（第9版）,三、病理生理,（四）弥散性血管内凝血,羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致DIC。,妇产科学（第9版）,三、病理生理,妇产科学（第9版）,羊水栓塞可能的病理生理变化,1. 前驱症状,（一）典型羊水栓塞,非特异，表现为呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和频死感等，胎心减速，胎心基线变异消失，胎心过缓等。,妇产科学（第9版）,临床表现为骤然的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征（也称羊水栓塞三联征）的急性综

6、合征。,四、临床表现,3. 凝血功能障碍,表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。,妇产科学（第9版）,突发呼吸困难和/或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、气管插管产妇的潮气末二氧化碳分压测不出、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。病情严重者，产妇心脏骤停、室颤或无脉性室性心动过速，于数分钟内猝死。,2. 心肺功能衰竭和休克,四、临床表现,（一）典型羊水栓塞,妇产科学（第9版）,心肺功能衰竭、凝血功能障碍、中枢神经系统受损、肾功能衰竭等。,4. 急性肾功能衰竭等脏器受损,（一）典型羊水栓塞,（二）不典型羊水栓塞,有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心跳骤停、产后出血、凝血功能障碍、前驱症状（寒战、乏力、麻木、烦躁、针刺感等），当其他原因不能解释时，应考虑是否为羊水栓塞。,四、临床表现,1. 临床表现,羊水栓塞的诊断应基于临床表现和诱发因素来进行诊断，而且是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：,（1

7、）血压骤降或心脏骤停；（2）急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；（3）凝血功能障碍或无法解释的严重出血。,妇产科学（第9版）,五、诊断,2. 诱发因素上述临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。,3. 以上临床表现不能用其它疾病来解释。,（一）全面监测,监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心输出量、动脉血气和凝血功能等，超声心动图和肺动脉导管是监测血流动力学状态的较好方法。,妇产科学（第9版）,六、处理,羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。一旦怀疑羊水栓塞，立即多学科按羊水栓塞急救，分秒必争。,（二）增加氧合,应保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心跳骤停。当突发心脏骤停时，应立即进行高质量的心肺复苏。,（三）血液动力学支持,妇产科学（第9版）,六、处理,1. 维持血液动力学稳定,多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5 抑制剂（米力农）；低血压时应给予去甲肾上腺素或血管加压素。,2. 解除肺动脉高压,3. 管理液体出入量,磷酸二酯酶-5 抑制剂（米力农）、前列环素（前列地尔）、

8、一氧化氮（NO）等药物。也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。,（四）抗过敏,妇产科学（第9版）,六、处理,大剂量糖皮质激素用于羊水栓塞治疗尚存在争议。早期使用大剂量糖皮质激素或有价值：地塞米松、氢化可的松。,及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。必要时可静脉输注氨甲环酸。不推荐肝素治疗。,（五）纠正凝血功能障碍,（六）产科处理,妇产科学（第9版）,六、处理,立即终止妊娠，可考虑紧急剖宫产术，必要时全子宫切除术。,神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等。,（七）器官功能受损的对症支持治疗,妇产科学（第9版）,七、预防,1. 正确使用缩宫素，防止宫缩过强。 2. 人工破膜在宫缩间歇期进行。 3. 产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。,作者 : 刘兴会,单位 : 四川大学,第三节,子宫破裂,子宫破裂,在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症,妇产科学（第9版）,发病相关因素,子宫手术史（瘢痕子宫）先露部下降受阻

9、子宫收缩药物使用不当产科手术损伤子宫发育异常或多次宫腔操作等，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂,妇产科学（第9版）,临床表现,多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期完全性破裂不完全性破裂多数子宫破裂是渐进的，由先兆子宫破裂进展为子宫破裂胎儿窘迫是子宫破裂最常见的临床表现,妇产科学（第9版）,电子胎心监护（EFM）异常宫缩间隙仍有严重腹痛阴道异常出血血尿宫缩消失孕妇心动过速、低血压、昏倒或休克胎先露异常、腹部轮廓改变等,妇产科学（第9版）,先兆子宫破裂常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇子宫呈强直性或痉挛性过强收缩产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍病理缩复环排尿困难及血尿无法触清胎体，胎心率加快或减慢或听不清,妇产科学（第9版）,不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂若破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，多有胎心率异常,妇产科学（第9版）,完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止全腹持续性疼痛，有反跳痛，并伴有低血容量休克的征象腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失阴道检查可有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,妇产科学（第9版）,诊断,典型子宫破裂根据病史、症状、体征，容易诊断子宫切口瘢痕破裂，症状体征不明显，应结合前次剖宫产史、子宫下段压痛、胎心异常、胎先露部上升、宫颈口缩小等综合判断，超声检查能协助诊断,妇产科学（第9版）,鉴别诊断,胎盘早剥难产并发宫内感染妊娠临产合并急性胰腺炎,妇产科学（第9版）,处理,先兆子宫破裂：应立即抑制子宫收缩，尽快手术子宫破裂：抢救休克的同时，尽快手术治疗根据术中情况，行破口修补术、次全子宫切除术或全子宫切除术足量足疗程使用广谱抗生素控制感染严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应输血、输液、抗休克后方可转送,妇产科学（第9版）,预防,降低剖宫产或子宫手术如人工流产等做好产前保健，预防贫血等产科并发症严密观察产程进展，尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理严格掌握缩宫剂应用指征，严防发生过强宫缩正确掌握产科手术助产的指征及操作常规,妇产科

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