肥胖症的健康管理
驻马店市中心医院康复医学科 张平
肥胖症(obesity)是体内脂肪堆积过多和(或)分布异常、体重增加，是一种由遗传和环境等因素相互作用引起的慢性代谢性疾病。本病作为代谢综合征的主要组分之一，常与多种疾病如2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、卒中、肿瘤等密切相关。
2010年国际肥胖症研究协会报告显示，全球超重者近10亿，肥胖症病人4.75亿，每年至少260万人死于肥胖及其相关疾病。我国肥胖症患病率也在迅速上升，《2010 年国民体质监测公报》显示，我国成人超重率为32.1%，肥胖率为 9.9%。
一、病因与发病机制
肥胖症是一组异质性疾病，病因未明，是遗传和环境等多种因素相互作用的结果。脂肪的积聚是由于摄入的能量超过消耗的能量，长期持续下去则可能使脂肪逐渐积聚而形成肥胖症。
1.遗传因素肥胖症有家族集聚倾向，但遗传基础不明，不能排除共同饮食、生活习惯的影响。
2、环境因素要是饮食和体力活动。喜甜食、快餐食品，进食多，烹调用油多等引起摄入能量增多;体育运动少、体力活动不足使能量消耗减少。此外，胎儿期母体营养不良、蛋白质缺乏，或出生时低体重婴儿，在成年期饮食结构发生变化时，也容易发生肥胖症。
3.神经-内分泌-代谢紊乱 体重受神经系统和内分泌系统双重调节，最终影响能量摄取和消耗的效应器官而发挥作用，女性产后、绝经期，长期口服避孕药者，肥肿症增多，也提示脂防合成代谢可能与堆激素水平有关。
二、临床表现
可见于任何年龄，女性较多见，多有进食过多和(或)运动不足史。常有肥胖家族史。
1、肥胖本身症状 轻度肥胖症多无症状，中重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛体力活动减少、焦虑、忧郁等。临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐镜件常或糖尿病等疾病常同时发生，即代谢综合征。
2.肥胖症并发症症状 肥胖症可并发阻塞性睡眠呼吸暂停、静脉血栓、胆囊疾病、高尿酸血症和痛风、骨关节病、生育功能受损(女性出现多囊卵巢综合征)及某些癌肿(男性前列原癌、结直肠癌、女性子宫内膜癌、乳腺癌等)发病率增高等，且增加麻醉和手术的并发症。与肥胖症密切相关的一些疾病如心血管病、高血压、糖尿病等患病率与病死率均随之增加。
三、如何判断各项指标
1.体重指数(bodymass index，BMI)测量身体肥胖程度，是诊断肥胖症最重要的指标 BMI(kg/m²)=体重(kg)/[身高(m)]。根据2003年《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南(试用)》:BMI≥24kg/m为超重，≥ 28kg/㎡为肥胖。2010年中华医学会糖尿病学分会建议代道综合征中肥胖的标准定义为BMI≥25kg/m2
2.理想体重(idealbodyweight，IBW)可测量身体肥胖程度，但主要用于计算饮食中热展和各种营养素供应量。BW(kg)=身高(cm)-105Bw(kg)[身高(cm)-100]x09(男性或0.85(女性)。
3.腰围(waist circumference，WC)反映脂肪分布情况。我国成男性C>85cm女 WC≥80cm为腹型肥胖。
四、治疗及健康管理
（一）、治疗的主要环节是减少能量摄入及增加能量消耗，减轻体重强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。
1、由医师、营养师和健康管理师等通过健康教育使病人和家属对肥胖症及其危害性有正确认识从而配合治疗，采取健康的生活方式、控制饮食、合理运动、自觉长期坚持，是治疗肥胖症最重要的措施。
2、能量代谢处于负平衡状态控制总进食量，采用低热卡、低脂肪饮食。应注意平衡膳食原则、保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生索和膳食纤维等营养素的合理摄入。在平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比应分别占总能量的15%~20%、60%~65% 和 25%。
3、体力劳动和体育运动与医学营养治疗相结合，并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖病人体重减轻。运动方式和运动量应结合病人具体情况，注意循序渐进，有心血管并发症和肺功能不好的病人必须更为慎重。尽量创造多活动的机会，鼓励多步行。
4、药物治疗、药物治疗的适应证为:①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多;②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝;③合并负重关节疼痛;④ 肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;⑤BMI24kg/m有上述并发症情况，或≥28kg/㎡不论是否有并发症，经过3~6个月单纯饮食控制和运动，仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势。减重药物必须在医生指导下应用。
(1)非中枢性作用减重药:奥利司他是胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂。通过减慢胃肠道中的食物脂肪水解过程，减少对脂肪的吸收，促进能量负平衡从而达到减重效果。
(2)中枢性作用减重药:主要通过下丘脑调节的神经递质如儿茶酚胺、血清素通路等发挥作用。包括拟儿茶酚胺制剂，如苯丁胺等;拟血清素制剂，如氟西汀。西布曲明兼有拟儿茶酚胺和拟血清素作用，因增加心血管疾病风险而撤市。
(3)兼有减重作用的降糖药物:二甲双胍促进组织摄取葡萄糖和增加胰岛素的敏感性，有一定的减重作用，但尚未获批用于肥胖症的治疗，但对伴有糖尿病和多囊卵巢综合征的病人有效。
5.手术治疗有吸脂术、切脂术和减少食物吸收的手术(如空肠回肠分流术、胃气囊术、小胃手术或垂直结扎等)。但手术可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等。仅用于重度肥胖、减重失败而又有严重并发症，这些并发症有可能通过减重而改善者。
（二）、饮食管理
1、制订饮食计划:据病人体重、劳动强度、病情等制订个性化饮食计划，达到减少热量摄入、控制体重的目标。饮食均衡，摄入食物多样，谷类为主，避免高脂肪和高热量饮食，多吃蔬菜水果，食物烹饪方式应多采用清蒸、煮，避免油炸，同时注意进餐环境等，使病人在“少吃一些”的同时感觉良好。
2、改变不良饮习惯:指导改变不良饮食行为，建立良好饮食习惯。不进食油煎食品。快餐、零食、巧克力、甜食等高热量食物。在家中定时定量进食，使用小容量的餐具，养成细嚼慢咽的习惯。适量增加膳食纤维，每次进食前先喝汤或喝水以增加饱腹感，减少主食的摄入量。
3、 定期观察:自我观察营养状况和体重的控制情况，观察实验室检查结果的动态变化。体重应持续、缓慢下降，以每周体重下降0.5~1.0kg为宜。
(2)合理运动:肥胖症病人的体育锻炼应长期坚持，并根据年龄、性别、肥胖程度及爱好选择适合的运动方式。提倡有氧运动、如快步走、太极拳、慢跑、游泳、跳舞、做广播体操、登山、球类活动等。以中等强度的体力活动为宜，运动心率一般应达到150-年龄(次/分).不宜超过170-年龄（次|分)，运动应循序渐进，先小运动量开始，再逐步增加。运动量宜每天累计达到8千到1万步，每周2~3次抗阻力肌肉锻炼，隔天进行，每次 20 分钟。指导病人充分利用一历增加活动的机会，鼓励多步行，减少静坐时间等。运动过程中如出现头晕、胸闷或胸痛、呼吸困难、恶心等，应停止运动。
(3)用药管理:肥胖症者正确服用减肥药，观察和处理药物不良反应。①非中枢性作用减重药:主要不良反应为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便等。注意肛周皮肤护理。服用奥利司他会减少脂溶性维生素的吸收，应适当补充脂溶性维生素。② 中枢性作用减重药;主要不良反应为口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快、血压增高。③二甲双胍主要不良反应是胃肠道反应。
(4)精神心理调适:对囚焦虑、抑郁等不良情绪导致摄食量增加的肥胖者，严重的应建议精神心理专科治疗。
(s)社会支持:良好的家庭会支持可为肥胖症者提供心理支持。家人及朋友应鼓励和督促本人的体育锻炼及饮食控制行为，如运动量的逐步增加、减少高热量食物的摄入等。强化有利于减肥的行为。
五、预防
上医治未病，预防从我开始！
1.疾病预防指导 预防肥胖应从儿童期开始，学生及家长要引起足够重视，使之对肥胖症及其危害性有正确认识，自觉采取健康的生活方式，控制饮食，合理运动，使体重维持在正常范围内。特别是有肥胖家族史的儿童，产后及绝经期妇女，中年男性或病后恢复期等高危人群，尤应注意早期干预。
2.疾病知识指导 大家一定要理解肥胖对健康的危害，肥胖症与心脑血管疾病、糖尿病等的密切关系。我们改变不良饮食习惯，均衡饮食，减少热量摄入和限制饮酒，坚持运动的意义，避免间断的运动。
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