一文告诉你，FIGO 指南早产预防的良好实践建议
早产是围产期最常见的并发症之一，全球每年约有 1,500 万例早产儿，占所有新生儿的 5%～18%，且这一数字仍在上升[1]。在我国，早产问题颇为突出[2]，早产相关并发症是导致五岁以下儿童死亡的主要原因[1]，早产防治成为全社会关注的重要问题。
国际妇产科联盟（FIGO）早产工作组于 2021 年 9 月发布了《FIGO 关于减少早产和改善新生儿预后的良好实践建议》，提出关于早产预防管理的一系列实践建议[3]，其中主要内容为：
基于人群的早产预防建议[3]：FIGO 早产工作组认为，要从人群水平降低早产率需要对一般人群数据进行跟踪，以确定早产发生率以及与早产相关的已知病因。并且强调了数据登记和健康管理信息系统建设对监测早产预防和管理及卫生系统的重要性，建议制定切实可行的规范和指南并加以遵循来最大限度减少医源性早产。
延长孕期的产妇治疗建议[3]：通过延长孕期来减少早产的措施主要有使用孕酮（阴道黄体酮或 17-己酸羟孕酮（17-OHPC））、宫颈环扎术和宫颈托。文中提及对具有病史指征、超声指征和挽救性环扎指征者可行宫颈环扎术。而宫颈托预防早产因现有证据结论不一致，不做常规推荐。
即将分娩者的产科管理建议[3]：特定孕周的早产前糖皮质激素的使用，虽能有效预防早产儿呼吸窘迫，但也存在潜在的新生儿伤害，需严格把握指征。硫酸镁对胎儿神经保护具有意义，但在使用过程中需要严格监测临床体征。以及目前的证据支持早产儿夹闭脐带的时间应在 30 秒后。
《FIGO 良好建议——孕激素预防早产篇》为临床指明方向
在延长孕期的产妇治疗建议中提到，孕激素预防早产的重要性。事实上，孕激素确实是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素[4]。
目前研究认为，孕激素通过抑制前列腺素刺激因子的生成及子宫收缩相关蛋白（如离子通道、催产素及前列腺素受体、质子泵）的表达来维持晚孕期子宫的静止状态。因此，孕激素支持治疗与早产的预防之间存在一定的理论基础[5]。
某些特殊类型的孕激素对预防早产有效，包括 17-OHPC 肌肉注射制剂和阴道用天然黄体酮,除这两类孕激素外的其他孕酮类药物迄今并无证据证实对预防早产有效[6]。《FIGO 良好建议——孕激素预防早产篇》[7]也仅包含以上两种类型孕激素，分别为
（1）天然黄体酮，类似于自身产生的黄体酮，通常作为阴道凝胶或软胶囊；
（2）半合成孕激素，具有不同的化学结构，包含 17-OHPC，每周肌肉注射。
FIGO 为不同人群孕激素预防早产提供更优方案
孕激素预防早产的指征主要是有早产高危风险及有早产先兆的孕妇，包括既往有早产史、宫颈缩短、早期胎膜破裂、多胎妊娠等孕妇。用药指征不同，用药的效果差异比较大[8]。
FIGO 基于已有的几项随机对照试验和 EPPPIC 荟萃分析提出建议，以帮助确定孕激素预防早产的最佳方案和目标人群。EPPPIC 荟萃分析是迄今为止纳入最多来自孕激素预防早产的随机对照试验的个体患者数据的研究，包括 31 项试验和 11,644 名参与者[9]，研究结果具有一定参考价值。
具有早产高风险、无症状的单胎妊娠[7]
在 EPPPIC 荟萃的结果提示，补充孕酮可降低高风险单胎孕妇 34 周前早产风险。FIGO 建议，具有早产高风险（不论是既往自发性早产还是和/或超声提示短宫颈）的单胎妊娠孕妇，应每日阴道孕酮或每周 17-OHPC 治疗以预防早产。孕酮对既往自发性早产但宫颈长度正常（中期妊娠超声检查提示宫颈长度 > 30 mm）的孕妇是否有效尚不确定。
无早产史或短宫颈、无症状的单胎妊娠孕妇[7]
在 EPPPIC 荟萃分析中，对于早产史或宫颈短的孕妇，对早产减少的差异没有统计学意义。因此，目前孕酮是否以及在多大程度有益于这一人群尚不确定。所以对这部分人群，指南并不建议常规使用孕酮预防早产。
无症状的多胎妊娠孕妇[7]
EPPPIC 荟萃分析表明，非选择性多胎妊娠孕妇在 34 周前使用孕酮不会减少早产，所以不建议使用孕酮预防早产。但对于多胎妊娠且有早产危险因素的孕妇，孕酮治疗是否有效尚不清楚。
不同种类的孕激素，为临床使用提供思路
在 EPPPIC 荟萃分析中，只有两项试验提供了直接比较阴道孕酮和 17-OHPC 数据的研究，并且这两种孕酮之间的差异没有统计学意义。对间接证据的汇总更支持阴道黄体酮，但尚无定论[9]。
从代谢的角度讲，天然孕激素更易被人体代谢，副反应相对较小。而从给药途径来讲，肌肉给药起效快、避开肝脏的首过效应，可作为短期临时用药的途径。但长期注射可引起局部疼痛、肿胀、荨麻疹、瘙痒，甚至感染等副反应，不宜作为长期治疗的给药途径。[8]
阴道给药避免肝脏首过效应，在局部组织药物吸收快，生物利用度高[10]，被多数研究及临床作为预防早产给药的推荐给药途径，但是需注意操作时的无菌环境，避免生殖道感染[8]。在出现宫内感染或胎膜早破、阴道出血增多、腹痛加剧等症状时应当停药[6]。
结语
随着我国生育政策的调整，早产问题越发收到重视。FIGO 发布的《关于减少早产和改善新生儿预后的良好实践建议》为全球早产防治提供了更优的方案。
而目前孕酮预防早产的应用取得了一定的效果，也存在较大的争议。《FIGO 良好建议——孕激素预防早产篇》[7]依据 EPPPIC 荟萃分析结果和最新研究，建议具有早产高风险的单胎妊娠孕妇，每日阴道孕酮或每周 17-OHPC 治疗以预防早产。考虑到仍然有重要试验正在进行中或可能在未来开展，孕酮预防早产的证据还需要不断动态更新[9]。但毫无疑问，孕酮对于妊娠的建立和维持起到重要作用。
内容策划：王东方
内容审核：孙楠
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1]. 刘騱遥, 漆洪波. 早产的预防与治疗[J]. 中华产科急救电子杂志, 2018, 007(004):193-196.
[2]. 罗欣, 漆洪波. 早产的诊治现状和面临的问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, 36(2):4.
[3]. Jacobsson, Bo et al. “FIGO good practice recommendations for reducing preterm birth and improving child outcomes.” International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 155,1 (2021): 1-4. doi:10.1002/ijgo.13863
[4]. 孙赟等. "黄体支持与孕激素补充共识." 生殖与避孕 35.1(2015):8.
[5]. 赵茹茹, 刘铭, and 段涛. "孕激素预防双胎妊娠自发性早产的研究进展." 中华围产医学杂志 20.1(2017):4.
[6]. 段涛等. "特殊类型孕激素在早产预防中的应用." 中华围产医学杂志 15.11(2012):4.
[7]. Shennan, Andrew et al. “FIGO good practice recommendations on progestogens for prevention of preterm delivery.” International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 155,1 (2021): 16-18. doi:10.1002/ijgo.13852
[8]. 费奎琳, and 张卫社. "孕激素在预防早产中的作用." 中国实用妇科与产科杂志 34.2(2018):5.
[9]. Stewart, L. A. , et al. "Evaluating Progestogens for Preventing Preterm birth International Collaborative (EPPPIC): meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials." The Lancet 397.10280(2021):1183-1194.
[10]. von Eye Corleta H,Capp E,Ferreira MB.Pharmacokinetics of natural progesterone vaginal suppository[J].Gynecol Obstet Invest,2004,58(2): 105.
相关知识
妊娠是预防 2 型糖尿病的机会：FIGO 最佳实践建议
孕期如何补叶酸？最新指南告诉你
指南针┃妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理——国际妇产科联盟指南(下)
国际指南
妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理——国际妇产科联盟指南(上) 中华医学会围产医学分会
国际妇产科联盟关于青少年、孕前及孕期女性的营养建议（一）
一日三餐该怎么吃 新膳食指南告诉你
妊娠期口腔保健临床实践指南：对全科牙科医生的系统评价和总结建议
科学网—疫苗接种最佳实践指南
实践指南：产前胎儿监护
网址: 一文告诉你，FIGO 指南早产预防的良好实践建议 https://m.trfsz.com/newsview242982.html
