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ACOG《产前胎儿监护实践指南（2021年版）》解读

泰然健康网
2024-11-22 04:27

作者姓名：周宜洁1，余昕烊2，漆洪波2，3

通讯作者：漆洪波

作者单位：1.贵阳市妇幼保健院；2.重庆医科大学附属第一医院妇产科；3.重庆市妇幼保健院

基金项目：国家自然科学基金（82171662）

关键词：产前胎儿监护；解读

产前胎儿监护的目的是降低死胎及死产的风险。胎心监护、实时超声及脐动脉彩色多普勒血流监测已经作为产前胎儿监护的主要技术运用于胎儿健康状况评估。产前胎儿监护已常规应用于已经存在母体疾病（如高血压、糖尿病）和已出现妊娠相关并发症（如胎儿生长受限等）的孕妇发生胎儿死亡风险的评估。基于此，美国妇产科医师学会（ACOG）于2021年发布了《产前胎儿监护实践指南（2021版）》［1］，以替代之前2014年版，旨在对产前胎儿监护提供更为科学的临床管理和指导。

1 产前胎儿监护技术

1.1 胎动评估 孕妇自觉胎动减少可能是胎儿死亡的征兆之一［2］。因此，胎动作为产前胎儿监护的有效方法之一，孕妇可将其作为自我评估胎儿宫内情况的有效方法。

解读：临床上存在多种胎动计数方法。ACOG提出了2种胎动评估的方法：（1）孕妇取侧卧位［3］，2h内胎动计数≥10次为满意。（2）指导孕妇每周进行3次，每次1h的胎动计数，确定胎动次数的基线水平，胎动计数达到或超过基线水平为满意［4］。无论采用何种胎动计数方法，若胎动未达到满意计数，则需进行进一步的胎儿监护。值得注意的是，一项涵盖5项随机对照试验及纳入超过45万名胎儿的荟萃分析发现，接受胎动评估（胎儿踢腿计数法）与未接受胎动评估的孕妇围产期结局差异无统计学意义。胎动评估组的围产期死亡率为0.54%（1252/229 943），非胎动评估组为0.59%（944/159 755）。两组的围产期不良结局发生率差异无统计学意义。然而，胎动评估组在早产率、引产率及剖宫产率略高于非胎动评估组，分别为7.6%vs. 7.1%、36.6% vs. 31.6%、28.2% vs. 25.3%，差异有统计学意义。需要更多的研究确定胎动评估是否有益，此外，还需警惕胎动评估所致的医源性分娩干预对母胎造成的危害［5］。1.2 宫缩应激试验（CST） CST以胎心率对宫缩的反应为基础。宫缩时胎儿出现一过性缺氧；亚缺氧状态的胎儿在子宫收缩时缺氧加重，胎心率可能出现晚期减速；在一些羊水过少病例中，宫缩时脐带受压，胎心率发生变异减速。 解读：ACOG推荐CST方法：孕妇取侧卧位，胎儿监护仪同时记录胎心率及宫缩情况。要求10 min内至少出现3次持续40s以上的子宫收缩。若规定时间内宫缩持续时间及次数未达标，可通过乳头刺激或缩宫素诱导宫缩。刺激乳头可成功诱导宫缩，且所需时间仅为静脉滴注缩宫素诱导宫缩时间的1/2［6］。当孕周小于37周的孕妇出现NST无反应型时，使用CST安全有效［7］，CST的禁忌证与阴道分娩的禁忌证相同［8］。CST判读结果见表1。

1.3 无应激试验（NST） 在胎儿神经系统发育正常且无酸中毒情况下，胎动时胎心率出现短暂上升，属于胎儿自主功能正常的表现。无反应型通常与胎儿睡眠周期有关，但也可能与胎儿中枢神经损伤（酸中毒）有关。 解读：ACOG推荐NST试验方法：患者取半坐卧位（头部抬高约30°）［9］。NST试验时间不少于20 min，考虑到胎儿睡眠周期，监测时间可能需要40 min或以上。声音震动刺激也可诱发胎心率加速，如果需要声音震动刺激，需将装置安置于孕妇腹部，刺激1~2s，可重复3次，时间逐渐延长至3s。NST试验结果可分为反应型和无反应型。国际上存在多种反应型的定义。最常用的反应型NST定义是：20 min内出现2次及2次以上的胎心加速［10］。无反应型NST是指超过40 min的胎心监护未获得满意的胎心加速。孕32周以上NST对胎儿宫内状态有满意的预测价值［11-12］。50%的NST检测可能出现变异减速，如果变异减速的时间少于30s且未反复出现，则无需产科干预。重复出现的变异减速（20 min内出现3次以上）可增加剖宫产率［13-14］。胎心率下降持续1 min以上可显著增加剖宫产及胎儿死亡的风险［15-17］。出现此种NST结果时，应全面评估胎心率下降的原因，选择终止妊娠的时机。 1.4 胎儿生物物理评分（BPP） BPP由胎儿呼吸运动（FBM）、胎动（FM）、胎儿张力（FT）、羊水最大暗区垂直深度（AFV）及无应激试验（NST）5部分评分相加组成。 解读：评分标准：其中每项评分正常为2分，异常为0分，综合评分8～10分为正常，6分为可疑，4分及以下为异常。值得注意的是，如AFV异常，无论其他各项评分如何，均需要进一步检查［18-19］。1.5 改良生物物理评分 妊娠中期后，羊水主要来源为胎儿尿液。母体血液高凝状态、胎盘灌注不足、胎盘功能不良等原因引起胎儿肾脏血流减少，是导致羊水过少的主要原因之一。临床常以羊水量评估胎盘功能。改良BPP包括NST和羊水量的评估［20］。AFV＞2cm且NST为反应型则改良BPP正常；若AVF≤2cm或者NST可疑/无反应型为异常。1.6 脐动脉多普勒血流测定 脐动脉多普勒血流测定是产前常规胎儿监护的方法之一。该技术以发育正常及胎儿生长受限（FGR）胎儿脐血流波形差异为基础。 解读：正常胎儿脐动脉血流表现为高速低阻状态，FGR由于脑保护效应，脐动脉舒张末期血流较正常妊娠下降［21-23］，严重者甚至出现舒张期血流消失。脐动脉舒张期血流消失及反向与围产期胎儿死亡率增加相关［24］。临床脐动脉血流超声监测指标有收缩期最大血流速度/舒张末期最大血流速度（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）等。脐动脉多普勒测定目前对正常胎儿的健康评估作用有限。

2 临床注意事项及建议

2.1 产前胎儿监护可靠性 因假阴性率低，胎儿监护结果绝大多数情况下可靠。假阴性率的定义是胎儿监护结果正常1周内胎儿死亡的发生率。尽管脐动脉多普勒血流测定尚无类似的数据，但一项随机临床试验利用脐动脉多普勒血流检测作为胎儿监护手段，结果显示，214例FGR孕妇未出现胎儿死亡（阴性预测值为100%）［25］。但是，近期胎儿监护结果正常不能作为不再继续产前胎儿监护的理由。

2.2 产前胎儿监护是否可以降低胎儿死亡率，改善围产期结局 目前，仍缺乏产前胎儿监护有效性的循证证据。既往证据发现，已行产前胎儿监护者胎儿死亡率显著低于同一机构同期的胎儿死亡率［20，26-27］。尽管产前胎儿监护的有效性尚未证实，但产前胎儿监护已经广泛纳入发达国家的孕期检查。2.3 产前胎儿监护适应证 由于现阶段尚无产前胎儿监护能够改善围产期结局的相关证据，产前胎儿监护的适应证主要用于可导致胎儿死亡风险增加的高危妊娠。产前胎儿监护适应证见表2［28］。

2.4 产前胎儿监护起始时间 开始进行产前胎儿监测的时间应由临床医生和孕妇共同决定。 解读：医患共同决策产前胎儿监护的时机及地点对死胎高风险孕妇尤为重要［29］。开始产前胎儿监测的时机需要考虑以下几个方面：新生儿预后、胎儿死亡风险、孕妇疾病严重程度、假阳性监护结果导致医源性早产对母胎造成的损害等。研究表明：孕32周及以后开始产前胎儿监护适宜于大多数孕妇［29-32］。但对于存在高危因素（如慢性高血压、FGR等）的孕妇，产前胎儿监护起始时间参考表2。2.5 产前胎儿监护的频率 由于妊娠阶段个体差异明显，产前胎儿监护的最佳频率尚无共识，医生应参考临床诊断给予个性化的选择。 解读：产前胎儿监护时，若适应证未持续存在，无需重复监护。若适应证持续存在，则需重复进行，直至胎儿安全分娩。若孕妇情况稳定且监护结果可靠，监护的频率为每周1次。若孕妇存在高危妊娠风险，需增加监护的频率［28］。对于合并FGR的孕妇，应每周进行1～2次BPP及脐动脉多普勒血流评估，每3～4周超声测量胎儿生长径线。2.6 异常产前胎儿监护的处理方案 异常的产前胎儿监护结果应结合患者临床情况进行综合评估。 解读：当母体因各类疾病引起血糖异常、氧饱和度下降时，胎儿监护可能会出现一过性或持续异常。待母体疾病治疗缓解后，多数胎儿监护能够恢复正常。在这部分病例中，应在母体疾病缓解后再次进行胎儿监护，以排除母体因素对胎儿监护的影响。胎儿监护的假阳性率高，阳性预测值低，干扰因素多，所以，出现异常胎儿监护结果时需要重复监测，并在决定是否分娩时，需充分考虑母儿情况及孕周等。采用多种产前胎儿监护方法获得更准确的阴性预测值，避免单一监护异常导致不必要的终止妊娠。当孕妇自觉胎动减少时，应结合其他监护手段如NST、CST、BPP或者改良BPP等。若NST或者改良BPP结果异常，则需行CST或者BPP。若妊娠超过37周，BPP评分6分应进一步检查或终止妊娠；若妊娠不足37周，应在24h内重复BPP检查［18］。BPP评分4分通常需及时终止妊娠。若孕周＜32周，BPP评分4分，需个体化评估，加强胎心监护、继续妊娠也许是恰当的处理。大多数情况下，BPP评估＜4分需立即终止妊娠。若孕周过小暂不考虑终止妊娠时，则不需要进行产前胎儿监护，因为监护结果不影响临床治疗方案。2.7 关于羊水过少的分娩决策 相较于羊水指数，羊水最大暗区垂直深度诊断羊水过少时可减少不必要的干预，且不增加围产儿不良结局。 解读：羊水测量主要通过超声进行羊水最大暗区垂直深度及羊水指数的测量［18，33-34］。随机对照研究指出，羊水最大暗区垂直深度与羊水指数比较，前者诊断羊水过少时，产科干预率降低且围产期不良结局未见增加［34］。针对羊水过少的临床干预时机取决于胎龄、孕妇状态及胎儿健康情况等。妊娠36～37+6周合并持续性羊水过少，应推荐终止妊娠［35-36］。妊娠小于36周合并羊水过少且排除胎膜早破后，需根据胎龄及母胎状态进行个体化的临床处理。若继续妊娠，需监测羊水量、NST及评估胎儿生长情况。值得注意的是，胎膜早破引起的继发性羊水过少不作为胎盘功能下降的标志。2.8 脐动脉等多普勒血流测定研究的意义 合并FGR时，脐动脉多普勒血流检测联合胎儿监护（NST、BPP），可改善妊娠结局。 解读：脐动脉多普勒血流测定联合产前胎儿监护（如NST、BPP）能够改善FGR围产儿结局。当未合并FGR时，尚未有证据显示脐动脉多普勒血流测定具有临床意义［36］。超声多普勒大脑中动脉血流测定尚未证实可改善FGR围产期结局［29，37-42］。2.9 孕妇胎动计数的频率 胎动减少与不良围产期结局风险增加相关。

解读：目前尚无证据表明，胎动计数可有效预防胎儿死亡［43-44］。此外，多项研究发现：妊娠低风险孕妇胎动计数可降低胎儿死亡风险的证据不足。胎动计数可能小幅增加产科就诊和胎儿评估的次数，并可能与医源性早产、引产和剖宫产的风险增加有关。因此，不是所有的孕妇每天都应行胎动计数。但是，如果出现胎动减少，则需就诊行进一步胎儿评估。

3 建议及总结

3.1 基于良好且一致的科学证据（推荐等级A）

3.1.1 羊水最大暗区垂直深度 相较于羊水指数，使用羊水最大暗区垂直深度可减少不必要的产科干预且不增加围产期不良结局。3.1.2 联合监测 对于FGR，脐动脉多普勒血流测定联合标准的胎儿监护［如NST和（或）BPP］，可改善妊娠结局。3.2 基于有限的或者不一致的科学证据（推荐等级B） 出现NST或者改良BPP异常结果，需要进一步进行CST或BPP监测。3.3 基于共识和专家意见（推荐等级C）3.3.1 胎儿监护 大多数高危患者，妊娠32周或之后开始进行胎儿监护合适。但对于有多种高危情况或者特别令人担忧的高危情况（如慢性高血压合并可疑胎儿生长受限），胎儿监护开始的时机：分娩对围产期结局有益时的孕周。3.3.2 定期复测 当需要进行胎儿监护的临床情况持续存在时，应定期复测，以确定胎儿是否持续健康，直至分娩。若孕妇情况稳定，监护结果可靠，通常每周进行1次胎儿监护（NST、BPP、改良BPP或CST）；在某些高危情况下，目前，虽无最佳方案，但一些研究进行了更加频繁的监护。3.3.3 引产分娩 在没有产科禁忌证的情况下，监护结果异常的胎儿可在持续胎心监护和宫缩监测的情况下，尝试引产分娩。3.3.4 终止妊娠时机 对于不存在其他合并症的孤立性的持续性羊水过少患者，建议妊娠36～37+6孕周之间终止妊娠；若诊断时间较晚，则在诊断时分娩。对于妊娠小于36周排除胎膜早破的羊水过少患者，决定期待治疗或者终止妊娠时应充分考虑孕周、胎儿生长情况及母体情况。

参考文献（略）