老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查
填写说明
一.调查对象：家里年龄≥60岁的爷爷奶奶、外公外婆等老年人。
二.调查问卷填写一般要求：
1. 请调查员认真阅读问卷，请在合适答案的序号处打“√”。
2. 调查题目除注明“可多选”的，其它均为单选。
3. 如果选填了问卷中的“其他 ”一项，除选出相应的选项码外，请将具体内容填写在横线上。
4. 正式问卷共分五类问题，分别调查老年人的社会学特征、饮食习惯及营养情况、 口腔健康状况、口腔健康知信行情况、口腔卫生服务需求和利用情况、口腔健康相关生活质量情况。
5. 一些概念的解释：
①老年人：年龄(周岁)≥60岁
②独居老人标准：a.年龄≥60岁b.未婚、夫妻分居、丧偶或离异c.同时无子女或子女不同住时间>1年d.包括偶尔子女、亲属探视者；
③甜食：甜点心包括糕点、卷饼，如饼干、蛋糕、面包等；糖果包括软硬糖，巧克力、口香糖等；含糖饮料包括添加甜味剂的饮料，如果汁、碳酸饮料、含糖茶饮等；含糖奶制品包括有甜味剂的奶制品，如含糖牛奶、酸、豆奶饮料等；
④硬质食物：坚果、花生、大豆瓜子、骨头等；
⑤吸烟：每天至少吸一支且持续一年以上；
⑥功能牙：能够正常咀嚼食物，不松动的牙齿；
⑦义齿:假牙；
*
10.
您每月收入大约是：_____元。 （3到4字）
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11.
您每月支出大约是：_____元。 （3到4字）
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20.
过去的3个月是否曾遭受心理压力或罹患急性病？
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23.
过去三个月是否由于食欲不振、咀嚼或吞咽困难而导致食物摄入量减少？
每天≥2次每天1次每周3～6次每周1～2次每月1～3次很少/从不新鲜水果新鲜水果
新鲜蔬菜新鲜蔬菜
花生、大豆、坚果、瓜子等硬质食物花生、大豆、坚果、瓜子等硬质食物
烧烤食物烧烤食物
甜点心（饼干、面包、蛋糕）及糖果（巧克力、含糖口香糖）甜点心（饼干、面包、蛋糕）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料、橙汁、苹果汁等果汁）甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料、橙汁、苹果汁等果汁）
砖茶、绿茶等砖茶、绿茶等
含糖牛奶/酸奶/奶粉含糖牛奶/酸奶/奶粉
评估口腔健康状况
淋巴结
嘴唇嘴唇
舌头舌头
颊、颚、口腔底粘膜颊、颚、口腔底粘膜
牙齿周围和/或义齿覆盖的牙龈牙齿周围和/或义齿覆盖的牙龈
唾液分泌及对组织的影响唾液分泌及对组织的影响
天然牙情况天然牙情况
义齿情况义齿情况
咀嚼位牙齿咬合状况（包括天然牙及人工牙)咀嚼位牙齿咬合状况（包括天然牙及人工牙)
口腔卫生状况观察牙齿或义齿表面口腔卫生状况观察牙齿或义齿表面
牙列：口腔中有上牙有下牙，上牙所有的牙齿加在一块叫做上牙列，下牙齿所有的牙齿加在一块叫做下牙列。
牙列缺损是指部分牙齿缺失导致的恒牙牙列不完整。牙列缺损会影响患者咀嚼、辅助发音的功能
和美观，同时还可能影响口颌系统的健康。
义齿就是临床上常常说的牙列缺损和牙列缺失进行修复的假牙
全口义齿
全口义齿是对无牙颌患者的常规修复治疗方法。全口义齿是采用人工材料替代缺失的上颌或下颌完整牙列及相关组织的可摘义齿修复体。
可摘局部义齿
可摘局部义齿临床上运用比较多，是利用天然牙和基托下的黏膜和骨组织作为支持来修复的一种方式，可以自行摘戴。
固定义齿
固定义齿是利用缺牙间隙两端或者一端的天然牙作为基牙进行的修复，磨除牙体组织比较多。
种植义齿
种植牙，是以种植体作为支持和固位完成的一种修复方式，它的价位高，效果比较好，被誉为人类的第三副牙齿。
同意不同意不清楚口腔问题表现D01. 牙齿缺失表明口腔不健康D01. 牙齿缺失表明口腔不健康
D02. 蛀牙表明口腔不健康D02. 蛀牙表明口腔不健康
D03. 牙痛表明口腔不健康D03. 牙痛表明口腔不健康
D04. 牙龈出血表明口腔不健康D04. 牙龈出血表明口腔不健康
D05. 口臭表明口腔不健康D05. 口臭表明口腔不健康
D06. 有牙结石表明口腔不健康D06. 有牙结石表明口腔不健康
同意不同意不清楚口腔健康影响因素D07. 饭后未漱口影响口腔健康D07. 饭后未漱口影响口腔健康
D08. 吃甜食影响口腔健康D08. 吃甜食影响口腔健康
D09. 喝碳酸饮料影响口腔健康D09. 喝碳酸饮料影响口腔健康
D10. 未按时刷牙影响口腔健康D10. 未按时刷牙影响口腔健康
D11. 吸烟影响口腔健康D11. 吸烟影响口腔健康
同意不同意不清楚口腔清洁方式D12. 可以用漱口代替刷牙D12. 可以用漱口代替刷牙
D13. 没有牙齿就不清洁口腔D13. 没有牙齿就不清洁口腔
D14. 刷牙力度大些牙齿会更干净D14. 刷牙力度大些牙齿会更干净
D15. 刷牙最好用温水D15. 刷牙最好用温水
D16. 假牙可以泡在热水里D16. 假牙可以泡在热水里
同意不同意不清楚口腔清洁用品D17. 饭后使用牙线利于口腔健康D17. 饭后使用牙线利于口腔健康
D18. 茶叶水漱口有一定好处D18. 茶叶水漱口有一定好处
D19. 使用含氟牙膏刷牙能够预防蛀牙D19. 使用含氟牙膏刷牙能够预防蛀牙
同意不同意不清楚口腔健康的益处D01. 能提高生活质量D01. 能提高生活质量
D02. 对整体的健康有帮助D02. 对整体的健康有帮助
D03. 帮助口腔舒适D03. 帮助口腔舒适
D04. 预防一些口腔疾病D04. 预防一些口腔疾病
D05. 能张口轻松，利于社会交往D05. 能张口轻松，利于社会交往
同意不同意不清楚口腔问题的严重性D06. 口腔细菌可能影响全身健康D06. 口腔细菌可能影响全身健康
D07. 老年人口腔问题很常见，对健康影响不是很大D07. 老年人口腔问题很常见，对健康影响不是很大
D08. 吸烟多的人容易患牙周病D08. 吸烟多的人容易患牙周病
D09. 牙周病会导致牙齿松动D09. 牙周病会导致牙齿松动
同意不同意不清楚生活习惯对口腔问题的易感性D10. 喝碳酸饮料多的人易患牙蚀D10. 喝碳酸饮料多的人易患牙蚀
D11. 吃甜食多的人易得蛀牙D11. 吃甜食多的人易得蛀牙
D12. 饭后未及时漱口易长口腔细菌D12. 饭后未及时漱口易长口腔细菌
同意不同意不清楚保持口腔健康的障碍D13. 年纪大了，定期去医院检查不方便D13. 年纪大了，定期去医院检查不方便
D14. 去医院费用高，加重经济负担D14. 去医院费用高，加重经济负担
D15. 没人告诉自己该怎么办D15. 没人告诉自己该怎么办
D16. 没人陪同去医院做检查D16. 没人陪同去医院做检查
D17. 每天坚持饭后漱口太麻烦D17. 每天坚持饭后漱口太麻烦
从不很少有时经常总是口腔状况处理行为D01. 发现牙齿有残根及时去医院处理D01. 发现牙齿有残根及时去医院处理
D02. 发现蛀牙及时去医院处理D02. 发现蛀牙及时去医院处理
D03. 出现牙龈脓肿及时去医院检查D03. 出现牙龈脓肿及时去医院检查
D04. 出现牙龈出血及时去医院检查D04. 出现牙龈出血及时去医院检查
D05. 发现牙齿掉了及时去医院处理D05. 发现牙齿掉了及时去医院处理
D06. 出现口臭及时去医院D06. 出现口臭及时去医院
D07. 发生牙痛及时去医院处理D07. 发生牙痛及时去医院处理
从不很少有时经常总是口腔清洁行为D08. 每次进食后及时漱口D08. 每次进食后及时漱口
D09. 每天刷牙至少２次D09. 每天刷牙至少２次
D10. 每３个月更换１次牙刷D10. 每３个月更换１次牙刷
D11. 每次刷牙刷够３分钟D11. 每次刷牙刷够３分钟
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47.
您赞同“牙好牙坏是天生的，与自己的保护无关”吗？
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50.
您认为通过牙医的治疗能够改善口腔健康状况吗？
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56.
您上次看牙的原因？ __________【多选题】
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57.
您上次看牙，医生给您做了什么治疗或处理？【多选题】
总是经常有时很少从不生理功能F01. 您经常因为牙齿或假牙的原因限制所吃食物的种类和数量吗?F01. 您经常因为牙齿或假牙的原因限制所吃食物的种类和数量吗?
F02. 您在咬或者咀嚼食物时有困难吗?F02. 您在咬或者咀嚼食物时有困难吗?
F03. 您吞咽食物时经常会感到不舒服或困难吗?F03. 您吞咽食物时经常会感到不舒服或困难吗?
F04. 您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?F04. 您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?
总是经常有时很少从不疼痛与不适F05. 您吃东西时经常感到口腔内不舒服吗?F05. 您吃东西时经常感到口腔内不舒服吗?
F06. 您经常用药物缓解口腔的疼痛或不适吗?F06. 您经常用药物缓解口腔的疼痛或不适吗?
F07. 您的牙齿或牙龈对冷、热或甜刺激敏感吗?F07. 您的牙齿或牙龈对冷、热或甜刺激敏感吗?
总是经常有时很少从不心理社会功能F08. 您经常因为牙齿或假牙的原因限制自己与他人的交往吗?F08. 您经常因为牙齿或假牙的原因限制自己与他人的交往吗?
F09. 您经常对您牙齿、牙龈或假牙的外观感到不满意或不愉快吗?F09. 您经常对您牙齿、牙龈或假牙的外观感到不满意或不愉快吗?
F10. 您经常担心或关注您的牙齿、牙龈或假牙的问题吗?F10. 您经常担心或关注您的牙齿、牙龈或假牙的问题吗?
F11. 您经常因为牙齿、牙龈或假牙的问题而在别人面前感到紧张或不自在吗?F11. 您经常因为牙齿、牙龈或假牙的问题而在别人面前感到紧张或不自在吗?
F12. 您经常因为牙齿或假牙的问题而在别人面前吃东西时感到不舒服吗?F12. 您经常因为牙齿或假牙的问题而在别人面前吃东西时感到不舒服吗?
69.
调查员基本信息：*
姓名： 专业：
年级： 电话：
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