严重过敏反应
概述
接触过敏原后数分钟至数小时内突然发作 严重的、可危及生命的全身性过敏反应 食物、药物、血清制品、动物叮咬毒液易诱发 肾上腺素是严重过敏反应救治的首选药物疾病定义
严重过敏反应，属于Ⅰ型超敏反应、速发型超敏反应，是一种严重的、全身性或系统性的、可危及生命和导致死亡的急性过敏性反应或超敏反应。通常在患者接触过敏原后数分钟至数小时内发作。
其主要的临床特征为快速出现威胁生命的呼吸困难和过敏性休克，80%严重过敏反应患者的首发症状是皮肤和黏膜出现红斑、荨麻疹、水肿等。
流行病学
2016年，北京协和医院尹佳教授主持的全国最大规模的严重过敏反应流行病学研究结果显示：食物诱因占77%，药物占7%，昆虫占0.6%，余15%病例病因不明。
药物和昆虫叮咬诱发的过敏反应对60岁及以上人群的预后影响最大。
病因
严重过敏反应主要是由过敏原和个人体质共同作用引起的，食品、药品和昆虫、水生动物叮咬、哮喘和特异性IgE疾病是严重过敏反应的危险因素之一，另有约15%的因素是不确定的、特发性的。
食物是儿童过敏最常见的诱发因素，而成人则是药物。
基本病因
过敏反应是由免疫球蛋白E（IgE）附着于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面，当抗原与抗体再次相遇时，肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放出大量的组胺和5-羟色胺等炎性物质，激发快速的全身性防御反应。
诱发因素
几乎任何食物或药物都可以引起过敏反应，而某些食物（坚果）和药物（抗生素、非甾体类抗炎药及阿司匹林、肌松药等）占大多数。
此外，运动、发热、急性感染、饮酒、情绪、应激等都可能诱发或加重严重过敏反应。
症状
症状轻时有皮疹、眼睛瘙痒、流涕、恶心和腹泻；严重时在数分钟或数小时内，出现全身性荨麻疹，甚至呼吸衰竭、晕厥、痉挛性腹痛、呕吐、血压下降。
典型症状
患者在数分钟至数小时内，可出现以下症状：
皮肤黏膜损害：如全身性荨麻疹，瘙痒红肿，唇腭肿胀。呼吸损害：如呼吸困难，喘息，支气管痉挛，喘鸣，最大呼气流量（PEF）减少，低氧血症。血压降低及相关症状：如肌张力减退，虚脱，晕厥，大小便失禁。持续胃肠道症状：如痉挛性腹痛，呕吐。就医
严重过敏反应诊断主要依既往过敏病史、疾病突然发作急剧进展特点、临床症状和体征等进行诊断，目前尚缺乏特异性的确诊手段。
当符合以下任一条，考虑出现严重过敏反应：
在出现皮肤、黏膜或两者的急性发作（数分钟-数小时）症状（如全身性荨麻疹，瘙痒或潮红，嘴唇-舌-悬雍垂肿胀）基础上，另包含以下至少一种：① 呼吸衰竭（如呼吸困难，喘息-支气管痉挛，喘鸣，PEF减少，低氧血症）；
② 血压降低或终末器官功能障碍的相关症状（如肌张力减退、虚脱、晕厥、大小便失禁）。
暴露于可能的过敏原后快速出现以下两种或更多表现（数分钟-数小时内）：① 涉及皮肤-黏膜（如全身性荨麻疹，瘙痒红肿，唇腭肿胀）；
② 呼吸损害（如呼吸困难，喘息，支气管痉挛，喘鸣，PEF减少，低氧血症）；
③ 血压降低及相关症状（如肌张力减退，虚脱，晕厥，大小便失禁）；
④ 持续胃肠道症状（如痉挛性腹痛，呕吐）。
接触已知过敏原后的快速血压降低（数分钟-数小时内）：① 婴儿和儿童：收缩压低（年龄特异性）或收缩压降低30％以上；
② 成人：收缩压低于 90mmHg 或下降超过该患者基线的30％。
就诊科室
变态反应科、呼吸内科、急诊医学科。
相关检查
实验室检查
总血清类胰蛋白酶是帮助诊断过敏反应最常用的生物标志物 。理想情况下，血清类胰蛋白酶应在症状发作后1~2小时内测定，可持续6小时。
也可以通过测定血浆组胺水平反映过敏反应，血浆组胺水平在过敏反应发作5~10分钟后上升，然而，如果患者在症状发作大于1小时后评估，则不起作用。
受制于检查的特异性和检查开展的可行性原因，目前未将其作为严重过敏反应的确诊指标。
严重度分级
将Grade II及以上归为严重过敏反应，如各系统临床表现与下表分级不一致时，以呼吸和循环系统表现定级高者为最终定级。
分级严重度临床表现Grade I皮肤症状急性荨麻疹，血管性水肿，红斑，红肿，瘙痒Grade II温和系统反应另外：气道阻塞（流涕，咳嗽，喘鸣，呼吸困难），心动过速，低血压，心律失常，胃肠道症状（恶心，呕吐）Grade III严重系统反应另外：大小便失禁，喉头水肿，支气管痉挛，紫绀，休克Grade IV危及生命反应另外：呼吸、心跳骤停 分级 Grade I Grade II Grade III Grade IV鉴别诊断
本病与晕厥、过度通气、心脑血管意外及低血糖等多种疾病有相似之处，医生需要从多个方面检查进行鉴别诊断。
器官系统鉴别疾病皮肤与黏膜慢性荨麻疹、血管神经性水肿、花粉相关性食物过敏综合征呼吸急性喉气管炎；气管、支气管梗阻（异物、声带功能障碍）；哮喘的持续状态（未涉及其他组织器官）心血管血管迷走神经性晕厥、肺栓塞、心肌梗死、心率不齐、高血压危象、心源性休克神经精神过度换气综合征、焦虑或恐惧症、躯体型障碍（声带功能障碍、心理性呼吸困难）；分离或转换型障碍（癔病）、癫痫、脑血管事件、精神病、造作性障碍、器质性脑病综合征、昏迷（代谢性疾病和创伤）内分泌低血糖、甲状腺毒症危象、类癌综合征、血管瘤、嗜铬细胞瘤 器官系统 皮肤与黏膜 呼吸 心血管 神经精神 内分泌治疗
严重过敏反应的治疗方案要个体化。肾上腺素是严重过敏反应的一线治疗药物，可根据患者的情况进行吸氧、容量复苏等治疗，并使用支气管扩剂、抗组胺药、糖皮质激素等辅助药物。
严重过敏反应诱因处理：移除过敏原，即停止使用任何可能引起过敏反应的药物、食物等，蜜蜂蜇伤后应取出毒刺。
过敏反应后的心脏骤停：立即按照现行指南开始心肺复苏，心肺复苏时间可能需要延长。
一般治疗
体位
常规应仰卧位，下肢抬高，避免站立或坐位，尤其避免突然体位变动。如有呼吸窘迫和（或）呕吐，可取坐位、半坐位、头偏向一侧，避免误吸。孕妇宜取左侧卧位。心衰患者可取躯干前倾坐位，下肢下垂。
吸氧
出现气道阻塞（流涕，咳嗽，喘鸣，呼吸困难）时，给予8~10 L/min 面罩吸氧，最高可达100%氧浓度。发生喉头水肿、支气管痉挛、呼吸停止时，立即行气管插管并呼吸机辅助通气；对于喉头水肿严重、气管插管困难者，立即行气管切开或环甲膜穿刺，开放气道后吸氧。
伤口处理
对叮咬伤伤口进一步彻底处理，应同时进行破伤风预防治疗。
药物治疗
肾上腺素应在患者被考虑为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后尽早使用。需要提醒的是，考虑到作用机制和起效时间的原因，抗组胺药和糖皮质激素不能作为严重过敏反应治疗的一线用药。
肾上腺素
对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状、哮喘症状严重难以缓解者也可考虑肌内注射肾上腺素。肌内注射肾上腺素的部位为大腿中部外侧。
对于已发生心跳、呼吸骤停的Ⅳ级患者，应静脉注射肾上腺素；对发生Ⅲ级反应且在ICU内或手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉滴注肾上腺素。对于Ⅱ级反应患者，肌内注射肾上腺素2~3次后无反应者，在严密监测下，可静脉滴注肾上腺素。
肾上腺素使用过程中应密切监测治疗效果和不良反应，做到及时发现、及时调整。不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。
抗组胺药
氯苯那敏推荐剂量为10~20mg肌内注射或缓慢静脉推注，苯海拉明25~50mg静脉注射，剂量根据年龄调整，作为辅助用药，缓解瘙痒和荨麻疹、流涕、结膜充血等症状。异丙嗪因有抑制呼吸的作用，2岁以下儿童禁用。
β2受体激动剂
2.5~5mg沙丁胺醇溶于3ml生理盐水中以6~8L/min氧气雾化吸入，严重者可静脉推注，用于肌内注射肾上腺素无反应的支气管痉挛。
皮质类固醇
氢化可的松使用具有年龄依赖性，患者>12岁：100~500mg；6~12岁：100mg；1~6岁：50mg，用于肌内注射或慢速静脉推注。布地奈德气雾剂，用于治疗支气管哮喘，预防并治疗双相过敏反应。
其他治疗
难治性低血压处理去甲肾上腺素、多巴胺用于肾上腺素及液体复苏治疗后仍有低血压或休克表现者。对使用拮抗β受体阻滞剂者处理1~5mg/5min 胰高血糖素静脉推注，5~15ug/min 输液维持，可拮抗因使用β受体阻滞剂而对肾上腺素无反应者，快速给药可致呕吐。此药在儿童群体慎用。
液体复苏首选晶体液生理盐水。对于心动过缓、窦房传导阻滞者可考虑给予阿托品。窦性心动过速者，β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂慎用。10%葡萄糖酸钙不常规用于严重过敏反应的抢救，仅用于高钾血症、低钙血症、钙例子阻滞剂中毒时的治疗。
其他支持治疗根据标准流程就治后，效果不明显或恶化，入住重症监护室或转运至有重症监护的医院，予以进一步支持治疗。
为预防双相过敏反应，以呼吸系统症状和体征为主的，建议在症状缓解后留院观察6-8小时后再离院；以低血压、血压骤降、休克为主要表现的，建议症状缓解后观察12~24小时。极少部分人群在严重过敏反应好转后72小时再次发作，离院前应做好宣教。
预后
过敏反应的总体预后良好。在基于过敏反应人群的研究中，过敏病死率低于1％。
即便患者对初始治疗反应良好，也应警惕早期症状复发的可能性，并在某些情况下应该继续观察，但这种情况的发生率尚不清楚，也没有可靠的预测指标。
日常
该病的日常生活管理重在远离过敏原。该病很多情况下可以预防的，可以通过牢记过敏史，避免接触过敏原预防的。
日常生活管理
运动，提高身体抵抗力。饮食，避免接触过敏的食物。日常病情监测
定期复诊。院外病情监测，患者及亲属需能掌握严重过敏反应的早期表现，以便能够迅速自救或寻求帮助，如有条件，应常备并学会使用肾上腺素自动注射器。特别注意事项
掌握肾上腺素的自我注射方法。
预防
居家环境的控制，彻底消除过敏原滋生的环境。熟知过敏物质，了解事物特性，避免接触类似物质。
保持情绪的稳定，避免经常性的焦虑、紧张，以免加重疾病的症状。
参考资料
[1] 《世界过敏组织(WAO)过敏反应的评估和管理指南》 [2] 《欧洲变态反 应及临床免疫学会(EAACI)过敏反应指南》以上内容由王传林教授参与编审
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