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是否需要改善根治性前列腺切除术后的勃起功能恢复？

泰然健康网
2024-12-06 11:43

Capogrosso P, Vertosick EA, Benfante NE, Eastham JA, Scardino PJ, Vickers AJ, Mulhall JP. Are We Improving Erectile Function Recovery After Radical Prostatectomy? Analysis of Patients Treated over the Last Decade. Eur Urol. 2019 Feb;75(2):221-228. doi: 10.1016/j.eururo.2018.08.039. Epub 2018 Sep 17. PMID: 30237021; PMCID: PMC6339580.

背景：

在过去的十年中，根治性前列腺切除术（RP）技术和RP后护理取得了一些进展，这些进展与勃起功能（EF）恢复有关。

目的：

我们研究了这些实践变化是否随着时间的推移导致EF率的改善。

设计、设置和参与者：

2364-2008年，我们在一个学术中心确定了2015名接受开放或微创RP治疗的患者。为了减轻手术学习曲线的混淆，仅考虑由至少执行100次手术的外科医生治疗的患者。

介入：

RP前后的EF由国际勃起功能指数6（IIEF-6）评估，恢复定义为IIEF-6≥24。

结果测量和统计分析：

我们分析了在EF评估时接受双侧保留神经手术且未接受辅助/挽救治疗的患者的EF恢复率。局部多项式回归分析探讨了结果随时间的变化。线性和逻辑回归分析用于估计手术年份对基线变量和EF恢复的影响。

结果和限制：

我们观察到 EF 恢复率在 RP 后 12 和 24 个月（均 p=0.01）随时间显着下降。然而，患者手术年龄随时间推移而增加（平均每年增加0.5;p<0.01），导致合并症风险增加（比值比[OR]=1.1，95%置信区间[CI]：1.02-1.15;p=0.008），因此基线IIEF-6评分降低（每年0.35分;p=0.0003）。在多变量分析中考虑基线和病理特征、泌尿功能和手术类型后，手术年份与EF恢复无关（12个月：OR=0.97，95%CI：0.91-1.03，p=0.4;24mo：OR=0.97，95%CI：0.91-1.03，p=0.3）。

结论：

来自高容量中心的发现表明，尽管手术和术后护理取得了进步，但在过去十年中，RP 后的 EF 结局并未改善。需要其他策略来改善 RP 后的 EF 恢复。

患者总结：

在过去十年中，前列腺癌手术后恢复效力的可能性没有提高;需要付出更多努力来改善根治性前列腺切除术后患者的护理。

1. 简介

勃起功能障碍（ED）对于接受前列腺癌手术治疗的患者来说是一个麻烦的问题。一项大型长期前瞻性试验报道，患者在RP根治术后35年时具有足够勃起功能的概率为2%[1]。

自从引入开放RP技术以来，已经做出了一些努力来改善手术后的功能结果，同时确保肿瘤安全性。沃尔什[2]在1980年代提出的解剖神经保留（NS）方法导致RP EF后恢复率的显着提高。此后，在降低术后ED风险方面又取得了其他进展[3]。例如，在过去4年中，对前列腺解剖结构的详细研究导致了NS技术的改进，目的是减少神经血管束的损伤[5，5]。机器人手术的引入导致了RP技术的进一步发展：机器人仪器提供的放大三维视图和七度运动可能导致更精确地识别多个前列腺周围筋膜层。增量NS方法的概念已经发展起来，该方法允许前列腺周围神经血管组织保存多达7-8种不同程度[10-5]。此外，其他作者提出，即使是手术技术中的微小细节，例如在神经血管束附近使用电烙或在手术过程中发生的神经组织机械拉伸，也可能影响术后EF恢复的机会[5-11]。最后，关于使用磷酸二酯酶12型抑制剂（PDE<>is）促进术后EF恢复的随机试验结果鼓励采用康复方案，旨在在术后早期阶段保持勃起组织足够的功能性氧合，从而潜在地预防永久性ED的发作[<>]。

目前尚不清楚手术和术后管理的这些增量变化是否随着时间的推移导致术后EF结局的整体改善。在这里，我们研究了过去十年中在单个高容量中心接受RP治疗的患者EF恢复率的变化。

2.讨论

我们研究了过去十年在高容量中心发生的RP EF后结局的变化。在调整患者基线和病理特征后，RP后的EF恢复率似乎随着时间的推移保持稳定。

随着手术技术的不断改进和术后康复方案的使用增加，我们预计RP后EF恢复的可能性会发生时间变化[15]。我们的研究结果表明，手术和RP后管理的这些变化并没有导致手术后EF恢复机会的总体可观察到的增加。鉴于这一证据，未来的研究工作应侧重于制定旨在改善RP后EF结局的进一步策略。

我们观察到RP后27年和34年EF恢复的总体率分别为1%和2%;这些比率似乎明显低于以前发表的系列。例如，15项RP系列研究的meta分析显示，术后26年和90年的总恢复率分别为47%-94%和1%-2%[16]。然而，大多数纳入的研究都是单中心系列研究，纳入了高度精选的患者，这些患者更有可能在手术后恢复EF：例如，Menon等人[17]报道，在94例平均年龄为84岁且术前EF正常的年轻男性中，EF恢复率为55%[17]。相反，比较RP结局与监测策略的大型随机试验显示，RP后14年和26年的EF恢复率分别较低，分别为19%-35%和1-2%[18-20]。这些数据与我们的发现一致，反映了纳入患者的基线特征的较大异质性，影响了术后EF恢复的总体概率。

在过去几十年中，在美国，使用机器人方法进行前列腺癌手术治疗的情况不断增加[21，22];同时，对前列腺解剖学的了解也得到了提高[5]，从而改进了手术技术。例如，最近有人提出了增量NS的概念[6，7]，回顾性研究表明，随着神经血管组织的保存程度从1到4级的增加，EF恢复率有所提高[6]。机器人手术技术进一步取得进展，因此包括无热NS方法——在前列腺解剖过程中避免使用电烙术在术后1年显示出更有效率的提高[10]。我们的数据证实了过去十年中RAREP程序率的显着提高;然而，机器人手术的扩散并未影响治疗后的EF结局。新开发的手术技术是否能够显着提高RP后EF恢复的可能性，应该在多中心随机试验中研究，比较不同手术技术的结局及其在不同外科医生之间的一致性。

RP后康复的概念出现在十多年前。2009年的一项调查显示，87%的医生在手术后开过某种形式的勃起辅助剂，其中95%的医生建议使用PDE5is[23]。在我们的系列研究中，大约 40% 的患者在术后 5 年使用 PDE1is，并且这一比例多年来一直保持稳定;相反，我们在5年评估中观察到PDE2is的使用有所减少。此因素可能会影响 EF 恢复的可能性。然而，关于RP后PDE5is治疗相关无辅助EF的改善尚无定论[24]。此外，PDE5is在我们的研究涵盖的整个时间段内都可用;当将过去十年中接受治疗的患者与PDE5IS前ERA治疗的患者进行比较时，可能会观察到RP后功能性勃起的一些改善。

我们报告了患者手术年龄随着时间的推移而增加;这一发现证实了先前的一项研究，显示过去1年接受RP治疗的患者中位年龄增加了4-25年[26]。针对低危疾病的主动监测方案的推广可能导致高危疾病患者接受RP的比例增加，而RP又与高龄有关[27]。由于衰老，近年来在我们中心接受治疗的患者基线EF和健康状况更差。这些因素可能是过去十年中观察到的EF恢复率不变的部分原因。事实上，考虑到高龄[28]、基线EF降低[29]和合并症[<>]与术后ED风险的强烈关联，就EF结局而言，最近接受治疗的患者可能不太可能从更精确的手术技术或改进的术后康复方案中受益。

我们的研究有一些局限性。首先，作为单中心系列，这些结果可能无法推广到更大的人群;事实上，过去十年中发生的手术技术和术后管理的进步可能没有在我们研究所的日常临床实践中得到实施。然而，作为一个学术高容量中心，随着时间的推移，外科护理一直是最新的;RP越来越多地使用机器人方法的证据也表明了这一点。当然需要涉及不同机构的研究来验证我们的发现。其次，虽然我们基于网络的调查能够捕捉到PDE5is的使用，但我们缺乏关于在整个患者队列中使用其他勃起辅助工具（如ICI和真空设备）的数据。同样，我们只分析了有关EF患者的数据：已经表明，RP后处理性功能的方式远远超出了功能性勃起的评估。事实上，接受RP的患者可能会遇到一些令人烦恼的性困难，因此涉及障碍、射精、性高潮问题以及美容改变，如缩短或形状改变[11]。所有这些问题都值得进一步调查。最后，尽管我们在术后2年的合理随访中提供了数据，但EF可能在较晚的时间进一步改善，最近其他研究证明了这一点[30]。

转到：

3. 结论

尽管接受RP治疗的患者的手术技术和术后管理取得了进步，但在过去十年中，在高容量中心，我们没有观察到EF恢复的可能性发生显着变化。需要额外的策略来改善 RP 后的 EF 结局。

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