两批国家重点监控合理用药药品目录有何不同？临床药师如何促进药物合理使用？
2019年7月， 国家卫生健康委会同国家中医药局 发布了《 第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品） 》 ， 也要求各省级单位，制定各自的重点监控合理用药药品目录，目的是监督其临床使用情况， 规范医疗行为 ， 避免异常增长、无指征、超剂量使用等问题，促进 合理用药管理 。
第一批国家重点监控合理用药药品目录包括20个品种：
之后相继多个省份都公布了各自的药品目录，几乎都包括以上20个品种，一些省份分别添加了如艾迪、奥美拉唑、胞磷胆碱、参芪扶正等在内多个药物。
2021年8月，国家卫生健康委颁布《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程(征求意见稿)》，提出目录的药品应为“临床不合理较多、金额偏高、用药合理性影响较大的化药和生物药”。
之后经过启动调整、地方遴选推荐、专家汇总、公布结果4个阶段，2023年1月12日，正式公布了第二批国家重点监控合理用药目录！
要求对纳入本目录的药品制定完善临床应用指南，明确临床应用的条件和原则，加强合理用药监管。
第二批重点监控合理用药药品30种
一、同于不同
相较于第一批重点监控药品目录，第二批目录仅保留了依达拉奉、奥拉西坦、前列地尔、骨肽、磷酸肌酸。这在一定程度上反映了这几个品种在临床的使用依然存在不合理地方，值得深思。
相较于第一批目录多为辅助类药品，第二批目录涉及类型更多，如抗微生物药物头孢噻肟、美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦；质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑；糖皮质激素布地奈德；肠外营养药物复方氨基酸；辅助类药物银杏叶提取物、前列地尔、磷酸肌酸、依达拉奉、吡拉西坦、奥拉西坦、单唾液酸四己糖神经节苷脂等等。
第二批目录中的部分药品因为进了集采的关系，其价格并不昂贵，但是确实在多个临床应用科室广泛应用，如质子泵抑制剂、抗菌药物、糖皮质激素等，存在一定程度的滥用现象，故第二批目录的重点是要求加强临床药品合理使用，如加强监管药品适应症，控制剂量及疗程，避免重复使用等等。
二、加强合理用药
1、抗菌药物的合理使用
第二批目录中的美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢噻肟都是广谱抗菌药物，在医院所有科室都会使用，十分广泛，其中美罗培南按特殊级抗菌药物类别管理、哌拉西林他唑巴坦及头孢他啶属于限制级，头孢噻肟属于非限制级。
1）美罗培南临床应用注意事项
根据CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-12月）》，肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率23.1%，对美罗培南耐药率24.4%；肠杆菌属细菌对亚胺培南的耐药率为9.4%，对美罗培南耐药率为9.6%；铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为23.0%，对美罗培南耐药为18.9%；鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为71.5%，对美罗培南耐药率72.3%。
规范美罗培南的使用，还可以避免多重耐药菌的增多，因此使用时需要注意以下几点： 严格掌握药物临床应用适应证：
多重耐药（MDR）但对该类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中枢神经系统感染、腹腔感染等；
脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；
粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗；
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染（包括MDR、XDR、PDR），注：适用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如与多黏菌素联用时则CRE的MIC可为16-32μg/ml），使用时应加大剂量、延长输注时间并联合其他抗菌药物[1]。
Ø “严重感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。同时需要认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用碳青霉烯类药物；
Ø 在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须规范取样（口腔清洁后的深部痰、肺泡灌洗液、清洁中段尿、双套血、深部组织脓性分泌物、脑脊液等）并送检做病原学检查；
Ø 多重耐药定植菌或携带状态，不宜使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。应结合患者感染部位、感染程度及微生物检出结果，综合分析是否为感染致病菌并需要治疗；
Ø 耐药菌感染抗菌治疗的需要多样化，产ESBL细菌所致的轻中度感染可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸钾，阿米卡星等；
Ø 规范美罗培南给药剂量，避免盲目选择大剂量方案。革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对美罗培南的MIC＞4mg/L时，可增加美罗培南剂量至6g/d，但是在未知药敏结果，应结合当地耐药情况，谨慎直接予以6g/d方案（敏感菌引起的中枢神经系统感染除外）。
Ø 美罗培南主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者或存在肾功能下降的老年人需要减量使用：内生肌酐清除率>50～90ml/min者每次1g，每8小时给药1次；内生肌酐清除率26～50ml/min者每次1g，每12小时给药1次；内生肌酐清除率10～25ml/min者每次0.5g，每12小时给药1次；内生肌酐清除率<10ml/min者每次0.5g，每24小时给药1次。血液透析患者剂量为每次0.5g，每24小时给药1次，每次透析结束后应补充0.5g。CAPD患者剂量与内生肌酐清除率<10ml/min者同[2]。
Ø 有用药适应证的患者，应及时进行病情评估（临床症状、感染标志物及影像学）并结合病原学诊断及药敏报告，采取更换为窄谱且敏感的药物，或减少联合用药品种，或停止继续用药的降阶梯用药策略。
Ø 注意药物相互作用，如避免与丙戊酸钠合用。
2）哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、左氧氟沙星的使用注意事项
同样是首先判断患者是否存在细菌感染指证；评估为社区获得性肺还是医院获得性感染，分析可能的致病菌及其耐药程度；评估感染指标异常程度，常规治疗是否无好转，或不能用其他疾病解释的情况；完善痰标本、肺泡灌洗液病原学、血清炎症指标、胸部CT等，根据检查结果及相关感染治疗指南/共识合理选择相应药物，切记 药敏结果只回答能不能问题，并不能提示是否合适 （反而可能导致滥用）。头孢他啶不适用于肺炎链球菌感染，头孢噻肟不适用于铜绿假单胞菌的感染。注意疗程，以轻中度社区获得性肺炎、血流感染为例，结合降钙素原、c反应蛋白等的降低幅度及临床表现，采取5-7d的短疗程治疗足矣[8-10]。
2、质子泵抑制的合理使用
质子泵抑制剂使用的品种众多，目前可推荐用于慢性胃炎或功能性消化不良、急性胰腺炎、伴有咽喉症状的胃食管反流病、 根除 幽门螺杆菌、治疗由化疗药或使用糖皮质激素进行化疗预处理等所致的胃黏膜损伤及出血 、改善因化疗呕吐所致的贲门撕裂、反流性食管炎、预防NSAIDs相关性溃疡、急性非静脉曲张性上消化道出血停止后的序贯治疗。
使用剂量10-40mg/次不等；使用频次多为1-2次/d即可，不需要再增加给药频次。
肝功能异常者：当Child-Pugh分级为A、B级时，不需调整PPIs剂量；当Child-Pugh分级为C级时，应调整奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑剂量至≤20mg/d，兰索拉唑剂量至≤15mg/d，雷贝拉唑和艾普拉唑应慎用。
肾功能异常患者：当肾功能分期为2期（肾小球滤过率为60～89mL/min）时，患者存在肾功能异常，兰索拉唑剂量需调整为15mg/d，其他PPIs剂量不需调整[3]。
3.糖皮质激素的合理使用
布地奈德是吸入用糖皮质激素药物之一，是治疗气道急、慢性炎症的常用药物,是世界卫生组织(WHO)儿童基药目录(适用于12岁以下儿童) 中唯一推荐的抗哮喘ICS ；是唯一被美国食品药品管理局(FDA)定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素 (包括鼻用和吸入制剂)；也是目前批准的唯一可用于≤ 4岁儿童的雾化ICS[4]。
布地奈德，适用于支气管哮喘急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗、毛细支气管炎、哮喘性肺炎、哮喘性支气管炎、闭塞性细支气管炎（BO）、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽（PIC）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、百日咳/类百日咳样综合征、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术及支气管镜前后[4]。也用于急性会厌炎、急性喉炎[5]。但针对急性扁桃体炎应用吸入性糖皮质激素，查阅国内外相关指南［6-7］，均无推荐应用，基于暂无明确循证证据支持， 不推荐吸入用糖皮质激素应用于急性扁桃体炎 。
布地奈德混悬液（普米克令舒）说明书用法用量为成人每次１～２ｍｇ，２次／天；儿童每次０.５～１ｍｇ，２次／天；病情稳定后，维持剂量减半。但某些疾病如支气管哮喘急性发作，给药频率可增至4-6h/次。
治疗具体疗程需依据病情变化、定期评估结果而定。以支气管哮喘为例，初始给药后，每4~6 周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制，并维持每3个月1次评估。哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗，每次下调ICS剂量25 %~ 50 %至最低维持剂量（雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0 . 25 mg/d），最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制，并且6个月~ 1年内无症状反复，可考虑停药[4]。
吸入用布地奈德主要通过呼吸道给药，作用部位较集中，相比于全身性应用糖皮质激素安全性更高，其局部不良反应更为常见，包括声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、 舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌病，吸药后清水深部漱口减少其发生 [4] 。
4、辅助类药物的合理使用
临床应严格掌握用药指征，严格按照药品说明书及2022年医保药品目录中的药品报销限制使用，不得随意扩大用药适应证、改变用药疗程、剂量等。
禁忌人群避免使用相应药品，如
骨肽注射液，禁用于 儿童、 严重肝肾功能不全者及 孕妇及哺乳期妇女；
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，禁用于肝肾功能障碍的患者；
慢性肾功能不全患者，禁止大剂量（5-10g/日）使用注射用磷酸肌酸钠；
前列地尔注射液，禁用于严重心衰(心功能不全)患者、妊娠或可能妊娠的妇女、既往对本制剂有过敏史的患者；
吡拉西坦，禁用于 锥体外系疾病、Huntington、舞蹈症者 、 孕妇 、 新生儿 ；
依达拉奉注射液禁用于重度肾功能衰竭的患者(有致肾功能衰竭加重的可能)、既往对本品有过敏史的患者等；
罂粟碱禁用于 完全性房室传导阻滞患者、震颤麻痹(帕金森氏病)患者及肝功能不全患者。
奥拉西坦，禁用于严重肾功能损害者；
三、可替代药物
重点监控的药物并不是不能使用，但若可选择药理作用相似、效果更好的药物，也是一种合理用药的方法。
1、氟替卡松、倍氯米松
这两种都是吸入用糖皮质激素（ICS），但是在受体亲和力、亲脂性、亲水性、蛋白结合率、生物利用度、清除率、分布容积及清除半衰期的差别较大。
（图源资料4）
因布地奈德有更强的抗炎作用和肺组织靶向、发挥作用的时间更快，因此在支气管哮喘急性发作等急性喘息症状治疗时，应选择布地奈德，但治疗缓解期支气管哮喘或其他咳嗽症状时，可选择等量的氟替卡松或倍氯米松等ICS替代[11]，剂量见下表。
备注：DPI: 干粉吸入器；HFA：氢氟烷推进剂; ICS：吸入用糖皮质激素；pMDI：加压定量吸入器；
2、钾离子竞争性酸阻滞剂类药物(P-CAB)：替戈拉生、伏诺拉生
2020年《中国胃食管反流病专家共识》[12]推荐将质子泵抑制剂（PPI）或钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）作为治疗GERD的首选药物。
钾离子竞争性酸阻滞剂类药物，通过竞争性阻断H+/K+-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。在治疗GERD时，其酸抑制作用可持续24 h以上[13]。
代表药物为替戈拉生、伏诺拉生，与PPI相比，P-CAB具有半衰期更长、不需要酸保护、不需要激活、不受餐食影响、较少出现夜间酸突破等优势，替代质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂的潜力很强。
参考文献：
[1]2018中国国家健康卫生委.《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》
[2]2018中国国家健康卫生委.《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》
[3]重庆市医院协会药事管理专业委员会. 质子泵抑制剂审方规则专家共识[J]. 中国药房,2022,33(8):897-910.
[4]申昆玲, 邓力, 李云珠等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 (2018 年修订版)[J]. 临床儿科杂志, 2018, 36(2): 95-107.
[5]徐文, 董频, 谷庆隆, 等. 雾化吸入在咽喉科疾病药物治疗中应用专家共识[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2019, 26(5): 231.
[6]刘大波, 谷庆隆. 儿童急性扁桃体炎诊疗--临床实践指南 (2016 年制定)[J]. 中国实用儿科杂志, 2017, 32(3): 161-164.
[7]Windfuhr J P, Toepfner N, Steffen G, et al. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2016, 273(4): 973-987.
[8]Williams DJ, Creech CB,et al.Short- vs Standard-Course Outpatient Antibiotic Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Children: The SCOUT-CAP Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. Published online January 18, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.5547
[9]von Dach E, Albrich W C, Brunel A S, et al. Effect of C-reactive protein–guided antibiotic treatment duration, 7-day treatment, or 14-day treatment on 30-day clinical failure rate in patients with uncomplicated gram-negative bacteremia: a randomized clinical trial[J]. Jama, 2020, 323(21): 2160-2169.
[10]降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识组.降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2021,30(04):393-401.
[11]CHANG C, SUN Y. Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Interpretation of the Updates in 2022[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(35): 4355.
[12]中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识[J].中华消化杂志,2020,40(10):649-663.
[13]Jr RW, Te M. Effect of potassium competitive acid blocker compared to proton pump inhibitor in gastroesophageal reflux disease. APDW 2021. PP-0492.
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