. PAGE . 中国青少年健康相关行为调查问卷(高中和大学) 同学们,你们好! 你们正处于生理、心理迅速发育的时期,也是一些行为习惯形成的关键阶段。其中某些行为习惯可能会影响你们身心的发育,并对你们现在和将来的健康产生一定影响。而保护你们的健康是我们的责任,我们希望了解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况,以便于制订保护你们健康的政策和措施,帮助你们充分享受美好的青春时光。 让我们携起手来,为了你和同龄人现在和将来的健康,共同做好这一项调查。 衷心感谢你们的合作! 填写说明: 不必在问卷上写自己的名字。 答案与成绩无关,同学间不必商量。 不必费时斟酌,你的最初反应是最真实的。 请根据自己的真实体验放心解答。 你的回答是保密的,老师和家长不会知道你的答案。 如无说明“可多选”,答案只有一个。 对于填空题,请在 “ ”线上写出相关信息 对于选择题,请在你选定的答案前画“○”。如: 问题为“我是一名中学生”, a 是 b不是 如答案选“a”,请在a上画“○” 全国青少年健康相关行为监测组一.基本情况 1.□性别 a 男 b 女 2.□□周岁年龄 岁 3.□年级 a高一 b 高二 c 高三 d 大一 e 大二f 大三 g 大四 4.□□民族 5.□你父亲的最高学历? a文盲 b 小学 c 初中 d 高中(或中专) e 大专 f 大学及以上 6.□你母亲的最高学历? a文盲 b 小学 c 初中 d 高中(或中专) e 大专 f 大学及以上 7.如果你在家时,长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人(可多选)? a祖父母(或外祖父母)□ b 父亲□ c 母亲□ d 继父 □ e 继母□ f兄弟姐妹□ e 其他□ 8.本学期,你是否为住宿生?□ a是 b 否 9.与同班同学相比,你认为自己的学习成绩如何?□ a差 b 中等偏下 c 中等 d 中等偏上 e 好 f 说不好 10.身高 □ a ___ ____ __厘米, b 说不好 11.体重 □ a ___ ____公斤, b 说不好 二.健康相关行为 12. 在过去的30天里,你通常每天喝几次汽水饮料,如可口可乐、百事可乐或雪碧?□ a. 在过去的30天里,我没有喝过汽水饮料 b. 少于每天1次;c. 每天1次;d. 每天2次 e. 每天3次; f. 每天4次;g. 每天5次或更多 13. 在过去的7天里,你吃过几次甜点(包括糖果、巧克力、糕点等)?□ a 0 次 b 1次 c 2~ 6次 d 每天1次 e 每天2次及以上 14. 在过去7天里,有几天你在西式快餐店吃饭,如在麦当劳、肯德基、比萨店? □ a. 0天 b. 1天 c. 2天 d. 3天 e. 4天 f. 5天 g. 6天 h. 7天 15. 在过去的7天里,有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶(豆浆)? □ a 0天 b 1天 c 2天 d 3天 e 4天 f 5天 g 6天 h 7天 16.在过去7天里,有几天你吃了早餐? □ a 0天 b 1天 c 2天 d 3天 e 4天 f 5天 g 6天 h 7天 17.你是否讨厌吃某类食物(如某类蔬菜、肉类、水果等)?□ a不是 b 是 18.你怎样描述自己的体重?□ A很轻 b 有点轻 c 正合适 d 有点重 e 很重 19.在过去30天里,你是否为了减肥或控制体重而锻炼?□ a是 b 否 20. 在过去30天里,你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量?□ a是 b 否 21. 在过去30天里,你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来?□ a是
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