ICU患者急性期营养支持：热量与蛋白
重症患者急性期的分解代谢增加，如果营养摄入明显不足，可能会影响康复，因此，这类患者似乎对营养补充有着更高的需求。
然而，许多研究证实，早期进行积极的热量和蛋白补充，似乎并不能为患者带来更多获益。对此，本文进行了简要回顾。
01
急性期应补多少热量？
高热量肠内营养（EN）
TARGET研究比较了不同能量密度的营养干预对ICU患者的影响，共纳入3957名患者，高能量密度组给与1.5kcal/ml，标准能量密度组给与1kcal/ml，最多持续28天，两组EN液体量相似，但高热量组因能量密度更高而摄入了更多热量，平均达1863kcal/d。结果显示，较高的能量密度摄入未带来90天死亡率或其他终点上的获益。
允许性低喂养
允许性低喂养（Permissive underfeeding），是指总营养（热卡、蛋白质或氨基酸及微量营养素）摄入低但可以接受的喂养方式，通常为12.5-15 kcal/kg/d。例如一个70kg的成人，每日热量约为1000kcal。
PermiT研究共纳入894名患者，比较了允许性低喂养和标准EN对重症患者的影响，两组热量不同，蛋白摄入量相似。结果显示，两组90天死亡率相似，其他终点和耐受性均相似。
一项今年发表的纳入23项RCT、11444例患者的Meta分析显示，在ICU患者中，允许性低喂养降低了10%的ICU死亡率（p=0.02），平均减少了1.85天的机械通气的时间（p=0.02），减少了21%的消化道不良事件（RR 0.79，p=0.0003），提示早期的允许性低喂养可能为重症患者带来获益。
滋养型喂养
滋养型喂养（Trophic-feeding）通常EN速度不超过10-20ml/h，每日热量不超过500kcal。相比于允许性低喂养，其每日热量更低。
EDEN研究在1000例需要机械通气的急性肺损伤患者中，评估了前6天进行滋养型喂养或足量喂养对预后的影响，结果显示，滋养型喂养和标准喂养在无机械通气天数、60天死亡率、感染并发症方面相似，但滋养型喂养组呕吐、便秘发生率更低，胃残余量更少。
再喂养综合征：更有必要进行热量限制
一项回顾性分析纳入了337例有创机械通气且入住ICU＞7天的患者，其中124例出现再喂养综合征（营养支持启动后72h内发生低磷血症[<0.65mmol/L]），213例患者血磷持续正常。两组的临床结局总体无显著差异。发生再喂养综合征的患者中，低热量营养干预的患者6个月死亡风险显著降低61%（p=0.037），提示出现再喂养综合征时，更应考虑低热量喂养。
除上述研究外，EPaNIC和PEPaNIC两项大型研究也证实，在成人或儿童重症患者中，在EN未达标准需求的基础上，相比于更早启动PN，在第8天才启动PN的方案，尽管前期热量更低，但与ICU入住时间更短、ICU感染率更低等预后相关，也一定程度上证实了早期低热量喂养方式的有利作用。
02
急性期应补多少蛋白？
高蛋白补充似乎是不利的
EFFORT研究在1301例营养高风险的机械通气患者中，评价了高剂量蛋白（≥2.2g/kg/d）和常规剂量蛋白（≤1.2g/kg/d）补充的影响。蛋白补充在入住ICU后96h内启动，直至第28天或死亡或转为经口进食。结果显示，两组60天存活出院率、60天死亡率无显著差异，但在亚组分析中，高蛋白对于急性肾损伤和器官衰竭评分更高的患者呈有害趋势。
一项针对NEED研究的二次分析根据患者蛋白摄入水平分为低（平均0.38g/kg/d）、中（0.8g/kg/d）、高（1.68g/kg/d）三组，结果显示，与中剂量组相比，低、高剂量组的经校正后28天死亡率增加至1.365倍、1.921倍。当经过能量摄入校正后，仅高剂量组与死亡率增加相关。
一篇纳入23项试验、3303名受试者的Meta分析显示，高蛋白（平均1.49g/kg/d）和低蛋白（平均0.92g/kg/d）组相比，死亡率终点无显著差异（RR 0.99，95%CI 0.88-1.11），其他终点也无显著差异。然而，在AKI亚组，高蛋白组的死亡风险升高42%。
热量蛋白双重限制
NUTRIREA-3研究共纳入3044例需要有创通气、升压药物的休克ICU患者，在7天内，限制组给与6kcal/kg/d的热量和0.2-0.4g/kg/d的蛋白，标准组给与25kcal/kg/d的热量和1.0-1.3g/kg/d的蛋白，方式为EN和/或PN。结果显示，两组90天死亡率、继发感染率相似，但双重限制组至ICU转出的中位时间更短，消化系统不良事件更少。
从以上系列研究不难看出，在重症患者的早期阶段，热量和蛋白并不是越高越好，也不是足量更好，重症患者的急性期状态，对营养的需求反而是“少一点更好”，其原因尚不完全清楚，可能与以下因素有关。
03
早期足量喂养缺乏更多获益的可能原因
重症患者早期存在更明显的合成代谢抵抗，足量喂养可能并不适宜。自噬是细胞恢复过程中的重要环节；饥饿状态下的生酮作用能够刺激自噬，并促进肌肉再生、抑制炎症效应，但足量喂养可能一定程度抑制了上述过程。
04
指南推荐和总结
根据欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）2023年指南建议，早期重症病人不宜进行足量EN/PN，应在3~7天内达标；蛋白摄入量应逐步达到1.3g/kg/d。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）推荐，高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%~70%）可使临床获益；并建议在预防再喂养综合征的同时，于48~72 h内达到预估目标能量和蛋白质的80%。
写罢感觉，特殊时期的重症患者，就像特殊时期的孩子，不管不行，管多了也不行，甚至像原来一样管都不行……
偶尔去治愈，常常去帮助，大抵便是如此。对于这类患者，我们可能要回答的问题是：到底怎样的帮助对ta最为有利？
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网址: ICU患者急性期营养支持：热量与蛋白 https://m.trfsz.com/newsview343991.html
