口腔健康预防问卷调查
您好！感谢您愿意填写我们的调查，我们目前正在进行一项与口腔健康有关的调查，这项调查主要是了解人们以对口腔健康预防的意识程度。本次问卷调查采用不记名形式，绝对不会泄露您的个人信息。本次调查只需要占用您两分钟的时间，感谢您从百忙之中抽空帮助我们完成这份问卷。为了保证调查结果的准确性，请您如实回答所有问题。您的回答对于我们得出正确的结论很重要，希望能得到您的配合与支持，再次感谢！
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1.
您的性别是？
A.男
B.女
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2.
您的年龄是？
A.20岁以下
B.20-30岁
C.30-40岁
D.40-50岁
E.50岁以上
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3.
你对自己的口腔状况评价如何？
A.很好
B．较好
C．一般
D．较差
E．很差
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4.
你觉得口腔健康最重要的是什么？【多选题】
A.牙齿漂亮
B.没有蛀牙
C.口气清新
D.口腔保健教育
E.防龋治疗
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5.
你觉得口腔疾病对全身健康有影响吗？
A.有
B.没有
C.不知道
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6.
在过去的一年内，你有过以下哪些情况？ 【多选题】
A.牙龈出血
B.牙齿疼痛
C.牙齿过敏
D.牙齿碰伤
E.其他
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7.
在过去的一年里，由于口腔问题，对你以下哪些方面有影响？ 【多选题】
A.吃东西
B.发音
C.外貌
D.自尊或感觉
E.社交行为或接触他人
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8.
你会吃以下哪些食物 【多选题】
A.新鲜水果
B.饼干、蛋糕、面包等甜点心
C.糖果、巧克力
D.橙汁、苹果汁等果汁
E.可乐、雪碧等汽水
F.含糖牛奶/酸奶/奶粉
G.几乎不吃上述食物
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9.
你认为虫牙是因为？
A.细菌
B.寄生虫
C.不知道
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10.
如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？
A .会
B.不会
C.不知道
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11.
牙痛时，你会怎么做？
A.挺一挺就过去了
B.自己找药吃
C.找医生治牙
D.找医生拔牙
E.其他方法
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12.
你选择看牙医的原因是 【多选题】
A.牙痛
B.出血
C.牙齿松动
D.缺牙
E.美容
F.定期做口腔健康检查
G.接受预防性措施(涂氟等)
H.重大口腔问题(如口腔肿瘤或
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13.
你要看牙会选择 【多选题】
A.县级以上口腔专科医院
B.省级综合医院
C.区、市、县级综合医院
D.校医院
E.私人口腔诊所
F.大街上摆摊治牙的
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14.
当你牙龈出血时，你会 【多选题】
A.注意刷牙
B.清水漱口
C.用盐水或漱口水漱口
D.服用药物
E.请牙科医生治疗
F.其他方法
G.没关系，我不理会
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15.
你用下面的哪种方法清洁牙齿？
A. 刷牙
B.牙签
C. 牙线
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16.
你一天刷牙的次数
A.一次
B. 两次
C. 三次
D.三次以上
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17.
您刷牙的方式是
A. 上下刷
B. 左右刷
C.两种方式都有
D.无固定方式
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18.
你每次刷牙的持续时间大概有
A.小于1分钟
B.1分钟到2分钟
C.2分钟到3分钟
D.3分钟以上
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19.
你多久换一次牙刷?
A.三个月以内
B.三个月到六个月
C.六个月到九个月
D.九个月到十二个月
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20.
你有听说过含氟牙膏吗？
A.有
B.没有
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21.
你现在使用的牙膏是
A.普通牙膏
B.含氟牙膏
C.药物牙膏
D.都在用
E.不知道
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22.
在选购牙膏时你回注重牙膏的哪些功效？【多选题】
A.洁白牙齿
B.防止牙龈疾病
C.清新口气
D.其他
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23.
你知道含氟牙膏有哪几种不良影响？【多选题】
A.氟斑牙
B.氟骨症
C.其它
D.不清楚
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24.
如果有一种安全无毒副作用并且功效较好的牙膏80g,你认为多少钱能够接受？
A.20元以下
B.20~30元
C.30~50元
D.50~80元
E.80元以上
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25.
您知道什么是窝沟封闭吗?
A.知道
B.不知道
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26.
你觉得儿童做了窝沟封闭之后还会患龋吗？
A.会
B.不会
C.不知道
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27.
你的洁牙行为
A.1～2次/年
B.做过1～2次
C.从未洁牙
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28.
你觉得洁牙对口腔健康预防有作用吗？
A.有
B.没有
C.不知道
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29.
你觉得口腔健康预防重要吗？
A.重要
B.一般
C.不重要
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30.
你的口腔预防保健知识一般是通过以下哪些途径获得的？ 【多选题】
A.电视/广告
B.报刊杂志科普读物
C.家人朋友
D.医院宣传栏
E.口腔医护人员
F.社区健康教育活动
G.学校
31.
您对本次调查有什么意见或者建议以及您对口腔方面的看法都可以写下来告诉我们！
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