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老年腹部手术患者术前衰弱状态和手术转归的相关性研究及潜在机制探讨

泰然健康网
2024-12-08 14:58

牛望刘馨李涛李茜

四川大学华西医院麻醉科，成都 610041

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):243-250.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221205‑00750

基金项目

科技部重大专项子课题（2018YFC2001802‑2）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2000030638

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在探索老年患者术前衰弱状态对术后结局的影响，并从线粒体代谢角度出发构建一种可作为老年手术患者围手术期衰弱状态评估的补充方法，通过线粒体代谢功能的评估预测老年患者的围手术期临床转归。

1 资料与方法

1.1　研究设计与病例选择

本研究为前瞻性队列研究设计。

1.2　试验方法

术前采用改良衰弱指数（mFI）量表评估衰弱状态，评分高于0.27分者诊断为衰弱患者。术前采集患者外周静脉血进行外周血单个核细胞（PBMC）的提取、线粒体压力测试。于术后24 h、术后48 h、术后72 h、术后7 d和术后30 d进行术后随访。

1.3　观察指标

1.3.1　一般资料

年龄、性别、身高、体重、ASA分级、手术方式、术前白蛋白水平、手术时长及麻醉时长。

1.3.2　术前评估

衰弱状态（mFI量表）、营养状态（微型营养简表）、年龄校正的Charlson合并症指数（aCCI）评分。

1.3.3　随访指标

① 术后30 d内严重并发症，根据Clavien‑Dindo分级标准，将3级及以上并发症定义为严重并发症；② 综合并发症指数（CCI）评分，通过AssesSurgery在线网站https://www.assessurgery.com/计算获取，该值越高反映患者术后并发症的严重程度更重；③ 其他数据：术后住院时长、是否入住ICU和ICU住院时长、总体医疗耗费、术后30 d病死率。

1.3.4　线粒体代谢功能数据

应用Seahorse XF24技术进行线粒体压力测试（图1），获得线粒体能量代谢水平参数以进一步计算BHI。

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1.4　结局指标

首要结局指标：衰弱状态与术后30 d严重并发症的相关性。

次要结局指标：① 衰弱患者与非衰弱患者在以下术后转归指标的差异，包括术后30 d严重并发症发生率、CCI评分、术后30 d病死率、术后住院时长、是否入住ICU及ICU住院时长、总体医疗耗费；② BHI及其与患者衰弱状态及术后30 d严重并发症的相关性。

2 结果

2.1　基线资料

筛选2019年9月至2020年10月于四川大学华西医院行择期腹部手术的老年患者256例，按照排除标准排除56例；随后通过线粒体压力测试得到ATP产能数据165例（35例因检测失败排除）。衰弱患者44例，非衰弱患者121例；发生严重并发症患者35例，未发生严重并发症患者130例。

基线资料显示，衰弱患者aCCI评分高于非衰弱患者（P<0.05），衰弱患者ASA分级中Ⅲ级比例更高，但差异无统计学意义（P=0.05）。两组患者其余基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

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2.2　术前衰弱状态与术后相关结局指标的关系

单因素Logistic回归分析发现衰弱状态与术后30 d严重并发症具有相关性［比值比（OR） 5.89，95%CI 2.64~13.14，P<0.05］。在术后30 d严重并发症的单因素Logistic回归分析中，年龄、术前白蛋白水平、ASA分级、衰弱状态、术前aCCI评分、营养不良、手术时长和麻醉时长均和术后30 d严重并发症的发生相关（P<0.05），见表2。多因素Logistic回归分析纳入以上变量，结果表明衰弱状态（OR 5.86，95%CI 2.34~14.68，P<0.05）与术后30 d严重并发症相关。同时发现，ASA分级增高（OR 4.67，95%CI 1.70~12.81，P=0.003）、麻醉时长延长（OR 1.01，95%CI 1.00~1.01，P=0.020）为术后30 d严重并发症的危险因素，术前白蛋白水平增高（OR 0.87，95%CI 0.77~0.97，P=0.015）为术后30 d严重并发症的保护因素。见表3。

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分析衰弱患者与非衰弱患者术后资料发现，衰弱患者术后30 d严重并发症发生率、术后CCI评分、术后住院时长、总体医疗耗费均高于非衰弱患者，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后30 d病死率、是否入住ICU及ICU住院时长差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

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2.3　BHI与患者衰弱状态及术后30 d严重并发症的相关性

BHI分析提示，衰弱患者的BHI为1.6±0.8，非衰弱患者的BHI为1.7±0.8，两类患者BHI的差异无统计学意义（P>0.05）。根据mFI量表评分标准，将非衰弱患者进一步分为强健者（mFI=0分）和亚衰弱者（0<mfi<0.27< span="">分）进行亚组分析后发现，强健者的BHI为1.93±0.80，亚衰弱者的BHI为1.62±0.81，衰弱患者的BHI为1.57±0.83，3个亚组组间比较差异也无统计学意义（P=0.114）。见图2。根据单因素Logistic回归分析的基线结果，BHI在衰弱患者与非衰弱患者中差异无统计学意义（P>0.05）。由前述基线结果，衰弱状态的单因素Logistic回归分析中仅术前aCCI评分差异有统计学意义（P<0.05），因此在进一步的多因素Logistic回归分析中纳入术前aCCI评分及BHI，考察BHI与患者衰弱状态的相关性，分析结果提示BHI与衰弱状态仍无相关性（P>0.05）。见表5。

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单因素Logistic回归分析结果中显示BHI与术后30 d严重并发症的发生无相关性（P>0.05）。同样，在纳入了年龄、术前白蛋白水平、ASA分级、衰弱状态、术前aCCI评分、营养不良、麻醉时长及BHI的多因素Logistic回归模型研究中也未发现BHI与术后30 d严重并发症具有相关性（P=0.290）。见表6。

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3 讨论

本研究对165例患者进行前瞻性队列研究发现：老年腹部手术手术患者的衰弱状态与术后30 d严重并发症的发生风险相关。衰弱患者的术后30 d严重并发症发生率、术后CCI评分、术后住院时长及总体医疗耗费均高于非衰弱患者。BHI在衰弱患者与非衰弱患者中差异无统计学意义；在亚组分析中，强健者、亚衰弱者、衰弱者的BHI组间比较差异也无统计学意义。BHI与衰弱状态及术后30 d严重并发症均无明确相关性。

3.1　老年腹部手术患者术前衰弱状态与术后结局指标具有相关性

本研究使用mFI量表评估老年腹部手术患者的衰弱发生率为26.67%。本研究采用aCCI评分进行术前共病状态的评估，用以反映患者术前共病的复杂与严重程度，评分越高代表患者术前合并症越多、机体整体状态越差，分析发现，衰弱患者的术前aCCI评分显著高于非衰弱患者，衰弱与非衰弱患者的术前aCCI评分差异与本研究结果中两类患者在术后30 d严重并发症发生率、术后CCI评分、术后住院时长及总体医疗耗费等预后指标的差异一致，提示衰弱状态与患者术后结局有关。

本研究明确了衰弱状态与术后30 d严重并发症的相关性，在调整了ASA分级、麻醉时长、术前白蛋白水平后发现，衰弱患者术后30 d严重并发症的发生风险是非衰弱患者的5.86倍。研究结果表明，老年患者的术前衰弱状态严重影响患者的临床结局并极大地增加疾病负担。因此，早期评估老年手术患者的衰弱状态并及时干预衰弱进程可能有助于患者转归。

3.2　BHI与患者衰弱状态及术后30 d严重并发症的相关性分析

衰弱状态可能与线粒体功能障碍相伴随，通过评估线粒体生物能量代谢特征进行老年患者衰弱状态的评估具有潜在可行性。

本研究并未发现BHI与衰弱状态的相关性，也未观察到BHI与术后30 d严重并发症的相关性。以上结果说明，通过线粒体压力测试反映线粒体的BHI用于患者衰弱状态及术后转归的评估，其应用价值受限。除了有氧氧化产能的效率，在评价衰弱状态与代谢相关性的研究中还应考虑到机体在与衰老和慢性应激反应相关的衰弱状态中出现的能量需求改变，以及能量代谢方式的转变，即应该考虑在此过程中出现的糖酵解产能，而BHI仅针对氧化磷酸化能力进行评估，可能是其不能准确反映衰弱状态下机体的整体能量代谢特征的主要原因。

值得注意的是，在衰弱状态中的分析发现，衰弱者BHI低于非衰弱者。进一步的亚组分析提示，强健者、亚衰弱者、衰弱者的BHI整体上呈现随衰弱状态加重而BHI逐渐降低的趋势。该结果反映，线粒体压力测试获取细胞氧耗曲线参数进行线粒体功能状态的评估方式在一定程度上体现出与衰弱状态相联系的变化趋势，即在强健‑亚衰弱‑衰弱状态的演变中可能存在线粒体代谢功能逐渐失调的趋势，表现为机体应对慢性应激刺激时氧化磷酸化的产能效率逐渐降低。但本研究未发现BHI能够评估衰弱状态及预测术后30 d严重并发症，其原因还可能与本研究的样本量相对不足有关，后期研究可通过继续扩大样本量进一步探索BHI进行衰弱状态的评估和术后结局的预测。

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