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手术分大小，麻醉无巨细。

泰然健康网
2024-12-08 17:56

本文由“医学科普芳草地”授权转载

前一段时间，听到王老师给予讲解“经皮主动脉瓣置换术（TAVA）的术中监测观察”的课程，其术中需要监测的指标有：动脉有创血压监测、中心静脉压监测、五导联心电监测、血氧饱和度监测、体温监测、术中的经食道超声评估…等。

由于个人学识、能力、经历有限，接收的知识与技能等收获虽然不多，但却给予了我对个人麻醉中监测的一种反思。所以，今天我们也来聊聊医美麻醉中的监测手段及其注意事项。与其“高大上”的监测手段相比，医美麻醉中最常规、基本的监测手段还是：血压（袖带）、心电（三导）、血氧饱和度（指头）。常规手术的上述三种监测方法，不必多说，大家都有所了解，自然会做的更好；今天聊特殊情况下，个人在麻醉监测中遇到的一些问题。（一）血压的监测：
1.常规手术袖带式血压监测的位置是在上臂。但是，当遇到“上臂吸脂”时，我们只能选择其它部位进行血压的监测，比如：小腿。2.或者，当遇到“经腋窝入路硅凝胶假体隆乳术”时，血压仪的袖带要尽量远离腋窝处，袖带位置可能位于上臂、肘部、腕部等区域。3.当然，各种不同类型手术中，血压仪的袖带也会被术者或者助手的“依、靠、挤、压”等受到影响其准确性。4.可能还有影响血压监测的其它因素（袖带过松、过紧）等。麻醉中的血压监测是必不可少的，但是其监测的数值是否接近于真实的血压数值？这个问题却是值得我们去思考的… 比如说，我们都知道：上肢血压监测的不同部位，肘窝上、肘窝处、肘窝下、前臂、腕部等监测的结果是否有区别呢？及其区别到底有多大呢？一般正常人右上肢的血压高于左上肢的血压，在10到20毫米汞柱范围之内。其他上肢不同部位的血压监测，需要大家自己去测试一下，便知道了。下肢大腿监测血压，其袖带缠绕于大腿下部，其下缘距腘窝3~5cm，但遇到大腿吸脂手术时也是无法进行血压监测的，况且也存在袖带不够长，袖带容易松动或者过紧的情况，从而影响血压监测的准确度。个人很少采用此方法。下肢小腿部位进行血压监测，一般是把袖带绑在小腿的末端，下缘距离内踝大约3-4cm处，正常人下肢血压监测的数值要比上肢的血压监测数值高一些（20～40mmHg）。那么，麻醉后的患者是否也是下肢血压比上肢血压高一些呢？ 个人尝试做过对比实验结论是：不确定。因为，小腿部位的血压监测受到患者的体位、小腿自身重力、有无挤压程度、袖带松紧度等多因素影响，其血压监测数值与上臂相比客观确实观察到有高、有低、有接近的时候。虽然，不同部位的血压监测客观存在一定的误差，但是经过经验分析，个人得到了一个比较实用且相对准确的（与上臂血压监测相比）血压监测方法，仅供参考。在更换血压监测部位前，连续测量不少于三次的肘窝上位置的血压数值，取其平均值作为参考值；然后马上更换到准备下一步要进行血压监测的部位，进行连续不少于三次的血压监测，取其平均值，并与之前的肘窝上参考值进行对比，了解同一患者、同一体位、同一麻醉状态下的血压差值情况，为接下来的术中的血压波动情况，做个初步评估。当然，要是能有个“有创血压监测”可能就更完美了。（二）心电监护：
说实话：以前，年轻的患者术中很少想起来进行术中心电监护，只是在判断患者可疑出现了心律失常时，才连接心电监护来确认及判断一下其类型。后来，也是在周迪老师的学习群中，各位老师不断的指导帮助下，学习了一些心电的基础理论知识与心电监护的一些常识，同时也提高了个人防患于未然的“医疗安全”意识。常规的肢体三导联心电电极贴的位置，我想大家都应该会贴，不再阐述。我说下我在工作中遇到的电极贴位置的问题。比如：心电电极贴的位置正好在其手术区域内或者其消毒范围内（容易产生很大的干扰），我们就需要调整电极贴的位置。一般情况下，LL（红色）导联最容易受到干扰，如胸部手术、腰腹（背）部吸脂术、双上肢吸脂手术等。我把电极贴的位置适当地做了一些改变，并且与患者原有心电图记录进行了对比，得到结论：基本与原有心电图图形（肢体导联Ⅱ）形态一致，但振幅可能会有改变。整理几张图片，仅供参考。

心电导联线不要紧贴患者皮肤，以免受压后造成压痕或者损伤。

心电导联线不要随意走行，按其适当长度固定在合适的位置，免得绊倒小朋友就不好了！（三）血氧饱和度：
大家都会，一般是放置在手指上，避免与血压计放置在同一肢体上。需要注意的是术前访视时，注意指甲盖不宜过长，不宜涂有指甲油，以免影响监测的准确性。双上臂吸脂手术时，血氧饱和度建议放置在脚趾上，如果放置在手指上，因为术中手臂会有移动而完成血氧饱和度监测的干扰。血氧饱和度监测放置脚趾，如果患者的体位是俯卧位时，尽量小腿胫骨前放置一软垫，使得脚趾自然下垂位且不与床面发生挤压，以免影响监测的准确性。如果手术时间过长，可以每隔一段时间更换一次血氧饱和度监测的手指或者脚趾，虽然其夹住指头的压力不大，但时间过久自然可以一起患者术后的不适，偶见主诉指端“麻木感”。除了上面所提到的注意问题外，必然还有其他在医美麻醉中难以避免的情况，请您给予总结留言。虽然，当下医美麻醉的客观条件有限，从业人员的学历、阅历、知识、技能等参次不齐，但是依然要以“保障患者的医疗安全”为宗旨，而不是仅仅以“麻醉”、“利益”为目标，那我们该如何做到呢？《道德经》中可能给出了其中的一种方法：“图难于其易，为大于其细。” 译文：如果我们要计划完成一件看似比较困难的事情的时候，我们要从比较容易的地方开始着手，如果我们想要做一番大的事业的时候，我们必须从其细微处开始。比如,我们都曾经有过梦想，但是我们很少去实现，因为我们的梦想太大,大的我们自己怀疑稚嫩的肩膀，无法扛起这样沉重的担子，所以我们选择了放弃。老子给了我们具体的方法：那就是将大的目标分割成小的，十年的目标分割成以一年、一个月、一天为具体的时间段,如此一来,我们每天完成应该完成的事情，积累下来，大的梦想，在不知不觉中就会成就。“天下难事必作于易,天下大事必作于细。” 译文：天下的难事必然从其容易处着手，天下的大事也必然从其细微处开始。如果我们能够在麻醉的工作中沉下心，做好当下自己应该做的事情，从小问题、小事件做起，随着时间推移，必然会解决掉“医疗安全”中的大问题,也许会成就更大的事业。我们还可以从另外的角度去解读:一些大的恶习，往往也是从人们容易接受的小事上逐渐养成的，铸成大祸的事情往往是从小的细节慢慢滋生的。这正如刘备去世前给其子刘禅的遗诏中的话:“勿以恶小而为之,勿以善小而不为。唯贤唯德,能服于人。”时刻告诫我们从细微处着手，防微杜渐。

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