前列腺癌
概述
前列腺上皮细胞恶性增生所致的一种肿瘤 排尿异常、盆腔不适、勃起功能障碍等 不具有传染性，但具有一定的遗传倾向 80％的患者为65岁以上的男性疾病定义
前列腺癌（prostate cancer）是发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。前列腺癌是一种进展非常缓慢的癌症，在疾病早期阶段，许多患者不知道自己患病，一旦前列腺癌开始快速生长或扩散到前列腺外，病情则比较严重。
流行病学
前列腺癌在老年男性中发病率极高，50岁前该病发病率处于较低水平，随着年龄的增长发病率逐渐升高，80％的病例发生于65岁以上的男性。
近年来，前列腺癌全球发病率持续上升，据统计2018年全球有近130万新发病例和35.9万死亡病例，占男性恶性肿瘤发病率的13.5%，高居第二位；占男性恶性肿瘤死亡率的6.7%，高居第五位。
前列腺癌的发病率和死亡率具有显著的地域差异。例如，在美国等发达国家，前列腺癌尤其常见，而在亚洲国家，发病率较低。在我国，前列腺癌发病率呈现逐年增高的趋势，现排在我国男性恶性肿瘤的第三位，是男性癌症患者死亡的重要原因之一。
疾病类型
按照细胞类型和起源分类
前列腺腺癌：起源于腺上皮细胞，占前列腺恶性肿瘤的95%以上。其他：移行上皮细胞癌如鳞癌、导管腺癌、黏液腺癌、小细胞癌等，约占前列腺恶性肿瘤的3%。按临床进展程度可分为三型
潜伏性：小而无症状，不转移，可长期潜伏，终身不被发现，常见于尸检。临床型：有局部症状，侵犯明显，而转移较晚。隐蔽型：原发病灶小，不易被发现，早期多见广泛转移，此型预后差。病因
前列腺癌的致病因素尚未完全阐明，可能与年龄、种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关。
基本病因
年龄
年龄是前列腺癌的最大危险因素。在白人男性中，前列腺癌患病风险在50岁以后显著增加；在黑人男性中，前列腺癌患病风险在40岁以后显著增加。患者年龄越大，通常表现出的侵袭性越小，尤其是70岁以上的患者。
遗传
父亲或兄弟患前列腺癌，则该男性患病风险增加1倍以上，并且兄弟患病似乎比父亲患病更能增加男性的患病风险。家庭成员中若有多个前列腺癌患者，则该男性患前列腺癌的风险则更高，这类男性应在40岁之前就接受前列腺癌的筛查。
种族与地域
非裔美国男性前列腺癌的发病率比美国白人男性高60%，并且确诊时癌症更有可能发展到晚期。然而生活在本土的日本和非洲男性患前列腺癌的几率较低，当这些群体移民到美国后，他们的发病率急剧上升。非裔美国人应该在50岁时开始进行前列腺癌筛查。
基因改变
乳腺癌家族史或者非息肉性结直肠癌家族史会增加男性患者患前列腺癌的患病风险，这可能与基因改变有关。
诱发因素
饮食：与以大米、大豆制品和蔬菜为主要饮食的国家相比，前列腺癌在以肉类和乳制品食物为主的国家更为常见。因此，高脂肪饮食可能是导致前列腺癌的一个因素。肥胖：体重指数为30或更高的男性，患前列腺癌的风险增加。其他：目前还没有足够的研究证明缺乏锻炼与前列腺癌的关系，但是缺乏锻炼通常与肥胖和代谢综合征有关，因此它与前列腺癌也可能存在某种联系。症状
早期前列腺癌多数无明显症状，随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力，甚至尿潴留或尿失禁等。当发生骨转移时，可以引起骨痛、脊髓压迫及病理性骨折等症状。
典型症状
在前列腺癌早期，由于肿瘤起病较为隐匿，生长较为缓慢，所以大多数前列腺癌患者无明显症状。
一旦肿瘤导致前列腺肿胀，或一旦癌症扩散到前列腺以外，可能会出现
排尿困难、尿频、尿流弱或中断；笑或咳嗽时漏尿；
无法站立排尿；
排尿或射精时疼痛或灼热感；
射精时精液较少、血尿或血精；
直肠有压迫感或疼痛；
勃起功能障碍等症状。
伴随症状
前列腺癌发展到晚期时，会出现：
骨盆、下背部、肋骨或大腿上部麻木、疼痛；下肢肿胀、无力或麻木，常伴有便秘；
体重下降、食欲减退、乏力、恶心或呕吐等症状。
就医
当出现排尿困难、排尿疼痛或排尿异常，下背部、骨盆、上肢或其他骨骼慢性疼痛，体重明显下降，腿部肿胀，腿部无力或行走吃力，特别是同时伴有便秘等症状时，应及早就医。当活检证实癌症存在时，医生通过Gleason评分，确定癌细胞的侵袭性（等级），等级越高，说明癌症的侵袭性越强，扩散速度越快。
就诊科室
泌尿外科；若怀疑或确诊为肿瘤时，还应到肿瘤科就诊。
相关检查
前列腺筛查
前列腺特异性抗原（PSA）检测试结合直肠指检（DRE）有助于在最早期阶段识别前列腺癌。
直肠指检直肠指检（DRE）检查前列腺大小、外形、有无不规则结节、肿块大小、硬度、扩展范围等。直肠指诊可发现早期前列腺癌。
前列腺特异性抗原检测前列腺特异性抗原（PSA）检测是通过手臂抽血进行PSA分析，血液中少量PSA是正常的，如果血液PSA高于正常水平，则可能出现前列腺感染、炎症、肿大或癌症。
确诊前列腺癌
如果直肠指检（DRE）或前列腺特异性抗原（PSA）检测发现异常，需进一步对前列腺癌进行检查。
实验室检查指血液前列腺特异性抗原（PSA）检查，该项检查对前列腺癌阳性诊断预测率更高，有助于在早期发现前列腺癌。
直肠B超检查可发现体积在4mm3以上的癌结节，肿瘤为低回声。
前列腺活检经直肠B超引导下穿刺活检，进行病理检查，确定是否存在癌细胞。
前列腺癌等级判断
当活检证实癌症存在时，下一步是通过Gleason评分，即用来确定癌细胞的侵袭性（等级），等级越高，说明癌症的侵袭性越强，扩散速度越快。如果癌症出现扩散的迹象，还应该进行一项或者多项影像学检查，如骨扫描、B超检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等，确定癌症扩散的程度。
鉴别诊断
前列腺炎
前列腺炎高发年龄为31岁～40岁，是前列腺受到致病菌感染和（或）某些非感染因素刺激后，出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现，直肠指检前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。而前列腺癌早期无明显症状，直肠指检可发现前列腺癌结节，质地较坚硬。
前列腺增生
男性在45岁以后，前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现症状，60岁左右更加明显，进入老年后，由于激素水平下降，一般不会发生前列腺增生。前列腺增生患者，直肠指检可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边界清楚，而前列腺癌患者直肠指检可发现癌结节，且质地较正常腺体坚硬。
治疗
早期（肿瘤仅位于前列腺包膜以内）前列腺癌患者可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式，达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。由于肿瘤本身生长缓慢，部分低危、高龄患者也可以根据具体情况选择主动监测，待病情进展再进一步治疗。
局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移）和转移性前列腺癌，一般选择雄激素去除治疗，以期延长患者生存期，改善生活质量；部分患者可选择手术切除，或在放疗基础上进行多手段综合性治疗。
手术治疗
前列腺癌根治术是治疗前列腺癌最有效的方法。手术要点是切除前列腺和精囊，而后进行排尿通路重建，并根据患者危险分层和淋巴转移情况，决定是否对病变部位淋巴组织及周围的脂肪、肌肉、神经、血管等进行切除。
传统前列腺切除
医生在肚脐下切开一个20厘米左右的竖直的切口，进行前列腺切除，在极少数情况下，切口是在会阴部位（阴囊与肛门之间的位置）。
腹腔镜前列腺切除
在腹部切开几个小口，将手术工具和摄像头通过切口插入，在摄像头监视，通过体外指导切除前列腺。相比于传统的开放手术，该手术具有创伤小、住院天数较短、手术并发症少等优点，但是尿失禁和勃起功能障碍发生率较高。
机器人协助手术
将手术器械与机械装置（机器人）相连，通过几个小切口插入腹部，医生通过控制操控系统指导手术，相比于传统的微创手术，可实现更精准的手术切除目的。
术后护理
切口护理术后医生会使用小块胶带（免缝胶带）覆盖于伤口，手术后10～14天移除，术后一周内应保持伤口清洁、干燥，可用简单擦拭代替淋浴或者盆浴，未经医生许可，不可游泳。
缓解疼痛术后医生会用止痛药来缓解疼痛，一般情况下，术后的三天内不要服用阿司匹林或含有阿司匹林成分的药物。
皮肤护理术后伤口部位可能会出现青紫，几天后会自动消退。患者术后可出现麻木、刺痛或其他不适，这是正常现象。
生活管理根据医生的建议恢复正常的活动，切勿在术后短期内进行剧烈运动，不可进行性生活；大多数男性可在手术后10～14天恢复驾驶，具体需听从医生的建议。
紧急情况前列腺癌患者出院回家后，如果出现以下情况，请及时就医：发烧高于38℃；疼痛加重，且止痛药无法减轻痛苦；排尿困难、无法排尿、排尿疼痛、血尿或者异常尿频。
激素疗法
也称内分泌治疗，是目前前列腺癌治疗的重要且有效手段。前列腺癌细胞的生长依靠雄激素，切断雄激素的供应会导致癌细胞生长更慢或死亡。激素治疗主要包括以下几种：
睾丸切除术双侧睾丸切除是去雄激素疗法中最有效、副作用最小的方法，无需使用其他辅助药物，便能取得近期治疗效果。但是远期疗效则取决于癌细胞对雄激素的依赖性，即癌细胞对于雄激素的依赖性越强，则睾丸切除后对癌细胞的抑制效果越好。
抗雄激素药物抗雄激素药物可阻止内源性雄激素对前列腺细胞的作用达到治疗的目的。常用药物有比卡鲁胺、尼鲁米特和氟他胺等。另外，当其他激素失效时，可选择恩杂鲁胺进行治疗。
促黄体激素释放激素（LH-RH）激动剂促黄体激素释放激素（LH-RH）激动剂治疗初期会引起睾酮急剧增加，对于明显转移或者可能出现相关症状的患者，初始期应当与抗雄激素联合治疗。随后睾酮降低，可阻断雄激素，抑制肿瘤的发展。现临床上应用的有醋酸亮丙瑞林、醋酸性瑞林、组氨瑞林等。
化疗
使用药物杀死快速生长的细胞，包括癌细胞，适用于已经发生转移的或者对激素治疗反应性低的患者。化疗可通过手臂静脉注射给药，也可以通过药丸或两者同时进行。常用的前列腺癌化疗药物有甲氨蝶呤、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶等。化疗药物的非特异性杀伤作用，会对患者身体产生一定副作用，主要表现为骨髓抑制、食欲下降、肌肉酸痛、乏力等。
其他治疗
放射治疗
放射治疗是通过使用高能量来杀死癌细胞，副作用包括疼痛、紧急排尿、稀便、勃起功能障碍等。前列腺癌放射治疗方式有两种。
体外放射治疗指外部光束辐射，通过高能量束（例如X射线或者质子）向前列腺癌部位进行放射治疗，通常每周5天，持续数周。
组织内照射治疗指近距离放射治疗，通过在前列腺部位植入放射性核素，使其长时间持续辐射低剂量能量进行癌症治疗。此方法可使癌组织内受到较大剂量的照射，而对正常组织影响较小，放射性核素自身会停止辐射，无需进行移除。
冷冻治疗
是通过冷冻组织来杀死癌细胞的治疗方式。通过超声引导冷冻探针插入前列腺，向探针输入高压氩气，使治疗区域在短时间内迅速降温，导致周围组织冻结，5～15分钟后通入高压氦气升温重新加热组织，反复进行，以杀死癌细胞。最初，前列腺癌的冷冻治疗会导致较多的并发症和严重的副作用，随着技术的更新，并发症发生率降低。
前沿治疗
近年来，针对程序性死亡受体（PD-1）或程序性死亡配体（PD-L1）信号通路和CTLA-4的免疫检查点阻断疗法引起了广泛的关注。通过对免疫检查点信号通路的阻断，能够在一定程度上缓解前列腺癌，具有治疗前列腺癌的潜力。
此外，个性化多肽疫苗是前列腺癌疫苗的新概念，能够降低患者的前列腺特异性抗原（PSA）水平，且个性化多肽疫苗和地塞米松联合治疗的效果，显著高于单用地塞米松的对照组，总体生存期也显著提高。
虽然基于免疫检查点阻断剂或个性化疫苗的免疫治疗已经取得了相当大的成功，然而，由于其低反应率、耐药性、成本高及毒副作用方面的问题，仍需进一步研究。
中医治疗
研究表明，中医药可通过调节免疫系统、抗肿瘤血管生成、调控肿瘤细胞凋亡、细胞自噬功能失调等多方面的机制发挥抗癌作用。需要着重提示的是，患者及家属一定到正规中医药机构就诊治疗，不可偏听偏信一些所谓的民间偏方。
预后
由于前列腺癌生长缓慢，对人体造成损害较小，不易发生远处转移，经过规范的治疗，前列腺癌的预后一般较好。
早期局限性前列腺癌的患者，5～10年生存率可达到90%~95%以上；局部进展期的前列腺癌患者，5～10年生存率可达到70%~80%；对于晚期转移性的前列腺患者，通过协调各种治疗手段进行治疗，仍可获得很好的生存质量和生存率。
并发症
扩散（转移）
前列腺癌可以扩散到附近的器官，如膀胱，或通过血液或淋巴系统到达骨骼或其他器官。前列腺癌扩散到骨骼会引起疼痛和骨折。
尿失禁
前列腺癌及其治疗均可引起尿失禁。前列腺手术治疗后，尿失禁的发生率为6%~20%。
勃起功能障碍
可能由前列腺癌本身或其治疗引起，例如前列腺切除术后勃起问题很常见。患者可借助药物、手术来治疗勃起功能障碍。患者越年轻，前列腺切除术后维持性功能的机会就越大。
日常
患者应保持积极乐观的心态，合理饮食、锻炼以提高身体素质。术后建议3个月复查一次，若连续多次无异常，可延长至半年复查一次。
日常生活管理
对于患者保持乐观心态，积极配合治疗，谨遵医嘱，戒除不良嗜好（例如抽烟、酗酒）；保持良好的生活习惯，均衡饮食，注意休息，注意个人卫生；
可进行轻微活动，避免高强度的体力活动，不要骑车。
对于家属给予患者精神上的支持，消除患者紧张情绪；
注意针对患者的具体情况，加强营养，促进机体修复损伤的组织，不要让患者在治疗期间出现体重下降；
督促患者戒除不良嗜好，养成良好的生活习惯。
日常病情监测
前列腺癌根治术后要定期复查，监测前列腺特异性抗原（PSA）变化。若PSA出现进展，应采用挽救性治疗或辅助治疗，如内分泌治疗或早期放射治疗。
预防
前列腺癌的多种危险因素包括遗传、年龄等无法避免，但是潜在的危险因素是可以避免的，包括高脂饮食，性早熟，性传播疾病史，吸烟，酗酒，接触过量的镉、橡胶等。多食富含植物蛋白的大豆类食物、饮用中国绿茶、适当提高饮食中微量元素硒和维生素E的含量、坚持锻炼、增强身体抵抗力，也可以预防前列腺癌的发生。定期体检，定期检测血清前列腺特异性抗原（PSA）水平，如果PSA超过正常值，再做直肠指检或超声波等检查，能有效地查出早期局限性前列腺癌并及早进行治疗。
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