脑水肿
概述
脑组织内水分增多，脑体积增大 颅脑本身的疾病、全身性疾病都可引起脑水肿 表现为颅内压增高症状和局灶性神经功能受损 治疗后可改善，预后与疾病的严重程度有关疾病定义
脑水肿是指脑组织内水分增多，脑体积增大，这多种疾病伴发的一种病理状态，其本质不是一种独立的疾病。临床症状主要包括两大类，即颅内压增高的症状（如头疼）和局部神经功能障碍（如失语）。
流行病学
发病率：目前国内暂无权威的该疾病发病相关数据；好发人群：目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。疾病类型
根据脑水肿的发生机制可分为三型：血管源性脑水肿(VCE)、细胞毒性脑水肿和间质性脑水肿。
血管源性脑水肿
血管源性脑水肿（vasogenic brain edema）最为常见的类型，多见于脑外伤、肿瘤、出血、梗塞、化脓性脑膜炎、铅中毒等。血管源性脑水肿的主要发病机制是血脑屏障毛细血管通透性增高，造成毛细血管内血浆蛋白与水分渗出，导致细胞间隙有大量液体积聚，形成脑水肿。
细胞毒性脑水肿
各种原因引起的急性缺氧，如心脏停跳、窒息、脑循环中断（缺血）等，均可引起细胞毒性脑水肿（cytotoxic brain edema），也称细胞性脑水肿。某些内源性中毒（尿毒症、糖尿病）、急性低钠血症（水中毒）、化脓性脑膜炎等也可引起这种类型的脑水肿。本类脑水肿的主要特点是水肿液主要分布于细胞内，细胞外间隙不但不扩大反而缩小。
间质性脑水肿
间质性脑水肿（interstitial brain edema）主要发生于阻塞性脑室积水时，当肿瘤、炎症或胶质增生，堵塞了导水管或脑室孔道时，便可引起脑积水和相应脑室周围白质的间质性水肿。
患者最常见的问题
颅脑手术后，脑水肿的出现时间？
颅脑创伤或手术后，急性脑水肿可在伤后或术后12～24小时出现，迅速者30分钟至4～6小时即可出现， 于1～3天达到高峰，解除病因后7天左右逐渐消退。
脑水肿的持续时间是多久?
脑水肿的持续时间因人而异，因病而异，多数脑水肿持续2～3周，部分患者由于没有及时治疗原发疾病等原因，可能会持续4～6周。
脑水肿如何消除？
脑水肿的治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗是最基本的治疗方式，药物包括脱水剂、β－七叶皂苷钠。由颅内占位性病变（如颅脑肿瘤等）引起的脑水肿，往往需要手术治疗。
病因
几乎所有的颅脑疾病发展到一定的程度都会引起脑水肿。
基本病因
最常见的原因是颅脑本身的疾病如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、脑炎等；其他全身性疾病如铅中毒等，也是引起脑水肿的常见原因。发病机制是脑组织内水分增多，脑体积增大。
症状
脑水肿的临床表现视发展速度和严重程度而异。轻者无明显症状和体征，重者引起一系列功能紊乱。
典型症状
颅内压增高症状
脑水肿常会引发颅内压增高，典型表现为头痛、头晕、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，眼底检查可见视盘水肿。早期可出现脉搏、呼吸频率减慢及血压升高等代偿性表现，脑水肿及颅内压增高持续进展、恶化，则可诱发意识障碍及脑疝。
脑神经功能缺失的症状
局限性脑水肿多表现为脑神经功能缺失的症状，多发生于局部脑挫裂伤病灶或血肿周围，症状常表现为癫痫及瘫痪。脑水肿范围扩大并波及语言中枢时可引起失语症，累及运动中枢时则可引起肢体活动障碍。
伴随症状
患者还会伴发原发疾病的症状，如颅内感染的患者可能合并发热；颅内肿瘤等占位性病变，可能引起视野缺损、视力障碍等；脑出血患者还可能伴有长期血压波动引起的头晕等。
就医
该病病情发展较快，患者一般因原发病症状加重而就医；医生主要根据患者症状、体征，及影像学检查确诊；脑水肿的控制主要通过应用脱水药物缓解，部分原发疾病可能需要手术治疗。就诊科室
神经内科、神经外科
相关检查
医生查体
查体重点内容主要包括颅内压增高体征的检查（如视乳头水肿），以及神经功能的检查如语言、肢体活动、肌肉力量、感觉等等。
此外，当合并颅内感染的患者，还需要检查是否合并脑膜刺激征，如颈项强直等。
影像学检查
CT主要表现为脑回变粗、脑沟变浅、脑实质密度降低，伴有出血者的脑实质密度可出现不同程度增高，脑水肿严重并导致脑室受压时，CT可见脑疝形成。可用于诊断脑水肿，同时对原发疾病的诊断也有很大价值。
磁共振检查（MRI）脑水肿细胞内或细胞外水分增加，可表现为T2WI呈高信号、T1WI呈低信号，其中前者表现较为突出。伴有出血者，会随时间推移，MRI表现出混杂信号。MRI不但可以用于诊断脑水肿，还可同时观察引起脑水肿的原因。
鉴别诊断
脑水肿的鉴别诊断，重点在于引起脑水肿的原发疾病诊断。几乎所有的颅脑疾病都会引起一定程度的脑水肿。总体上颅脑疾病的诊断主要依靠CT、MRI等影响学检查，部分还需结合血液化验指标综合诊断。
治疗
该病治疗以药物治疗、物理治疗和手术治疗为主。药物治疗主要是指脱水剂、β－七叶皂苷钠以及营养神经的药物。物理治疗，主要包括亚低温治疗、高压氧治疗；手术治疗主要是针对因为外伤或者颅内占位引起的脑水肿患者，往往需要手术治疗。
急性期治疗
及时应用脱水药物，降低颅内压（见“药物治疗”）。
一般治疗
患者应卧床，避免头颈部过度扭曲；避免引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等；有条件情况下给予亚低温治疗。药物治疗
目前，临床上常用的脑出血后脑水肿治疗药物，包括脱水剂和β－七叶皂苷钠。其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等。
脱水剂
20%甘露醇是临床治疗脑出血后脑水肿的首选脱水剂，药物注射后20分钟，患者颅内压可降低50%，2～3小时药物达到最强脱水效果，作用效果可维持4～6小时。
研究表明，一次使用20%甘露醇250ml与125ml的脱水效果并无明显差异，但连续使用5次以上，则可导致血－脑渗透压梯度逆转，因此，治疗应避免大剂量、长期使用20%甘露醇。
治疗推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦（后期可单独使用），和（或）利尿剂等，以减少20%甘露醇的用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等。
甘油果糖甘油果糖的渗透压是人血浆的7倍，其脱水效果已得到公认。甘油果糖脱水降颅内压起效缓慢，但作用持续时间长达8～12小时，且不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此，该药物更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期，及伴有肾功能不全者。其常与20%甘露醇等交替使用。
呋塞米可有效抑制肾单位髓袢粗段升支对Na+、Cl－的重吸收，其具有强效利尿作用，同时可抑制脉络丛脑脊液生成，呋塞米常用于脑出血后脑水肿的辅助脱水，但其脱水作用有限，其常需与20%甘露醇联用，应用过程中，需注意补钾，以防止低钾血症。
白蛋白白蛋白属胶体脱水剂，与甘露醇相比，脱水作用缓慢，但其脱水作用可靠而持久，一方面，其可通过升高血浆胶体渗透压，而清除透过血－脑脊液屏障的较大分子物质，进而有效析出脑中水分，并降低颅内压； 另一方面，其还能通过与血液中部分金属离子结合，通过抑制脑内脂质过氧化反应，进而减轻氧自由基对神经元、神经胶质细胞的损伤。
高渗盐水浓度＞0. 9%的氯化钠溶液，即为高渗盐水，其用于脑出血后脑水肿脱水治疗的有效性，及持久性，均强于20%甘露醇。部分使用20%甘露醇治疗后效果不佳者，可尝试改用高渗盐水治疗。
临床常用高渗盐水浓度，为3.0%和7.5%，一般是小剂量应用，但高渗盐水治疗脑出血后脑水肿的最佳剂量、最适疗程，及如何有效防止静脉炎、电解质紊乱、心功能不全、颅内压反跳等，尚需进一步深入探讨。
β－七叶皂苷钠
可有效促进肾上腺皮质醇分泌，并影响前列腺素代谢，具有抗炎、减少渗出、促进静脉血及淋巴回流、保护血管内皮细胞等作用。
该药用于治疗脑出血后脑水肿，作用持久而稳定，且不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱，及肾功能损伤等。此外，β－七叶皂苷钠，还能通过清除自由基，而有效促进脑功能恢复。它通过抑制血肿周围AQP-4的表达，进而抑制毛细血管水分渗出，减轻脑水肿。
手术治疗
严重的顽固性脑出血后脑水肿，经保守治疗无效或效果不理想者，可考虑行减压性手术治疗，如脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术等，多数患者术后预后良好。
物理治疗
亚低温治疗
亚低温治疗可通过降低脑血流量，来减少脑出血后脑组织水分渗入，从而降低脑细胞和血管内皮细胞代谢率、耗氧量。
亚低温治疗还可增强细胞对缺氧的耐受能力，进而减轻脑水肿、促进血-脑脊液屏障修复、缓解细胞内酸中毒、抑制脑损伤后内源性炎性因子白三烯B4的合成及释放。亚低温治疗通常将温度控制在34～35℃，可配合冰帽进行颅脑局部降温。
高压氧治疗
高压氧治疗，有利于消除脑水肿，它常作为脑出血后脑水肿的辅助治疗措施。其作用机制，主要包括以下3个方面:
高压氧治疗，可有效提高血-脑氧分压，进而改善脑组织缺氧状态和微循环，这种机制可以促进血-脑脊液屏障结构与功能恢复正常。可促进轴突、树突再生，并抑制其脱髓鞘。还可以增强神经元和胶质细胞代谢，并减少其凋亡; 高压氧治疗，可提高血管成纤维细胞活性，并促进胶原纤维形成，这种机制为侧支循环的有效建立，提供条件，从而保证了缺氧脑组织的氧供给，促进了损伤脑组织恢复。
预后
该病多呈急性发病过程，脑水肿高峰一般出现在术后3～4天，7天左右逐渐消退。
多数患者经药物或手术治疗后，可以缓解。其预后不仅与治疗的有效性有关，更与引起脑水肿的原发疾病的严重程度密切相关。
康复
该病的康复治疗主要是针对有后遗症的患者，如昏迷病人，肢体活动障碍的病人。
对于昏迷病人需要锻炼吞咽食物的能力，咳嗽反射的能力，以及自主排尿过程的训练。对于肢体活动障碍的病人，重点在于锻炼受累肢体的肌肉力量、感知能力等。对于失语的患者，可以加强与患者交流，尤其在疾病的早期至关重要。并发症
并发症主要为脑水肿压迫产生的脑疝。脑扩大和颅内高压达临界点时，某些脑部组织因压力作用可脱位进入底池（basal cistern），继而患者出现压迫性脑疝，可致呕吐、头晕、高血压、颈强直、角弓反张、意识丧失、呼吸间断甚至停止。
日常
该病的治疗与护理重点在于观察病情，观察内容主要包括患者的意识状态、瞳孔及生命体征的变化情况。对于重症患者尤其是昏迷的病人，还应注意做好呼吸道管理、褥疮的预防以及尿道管理等等。而对于脑水肿的预防，重点在于预防原发疾病。
日常生活护理
对于重症的患者，尤其是合并昏迷的患者，重点在于以下几个方面的护理。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，并注意及时排痰和勤翻身拍背，避免呼吸道感染。
预防褥疮
昏迷病人由于长时间的卧床，是褥疮的高危人群，家属应帮助患者勤翻身。
尿道管理
部分严重的患者可能伴有尿失禁，如果患者长期留置尿管，应注意定期更换，避免尿道感染。
预防
脑水肿不是单独的疾病，而是其他疾病尤其是颅脑疾病合并的一种病理改变。因此针对脑水肿的预防，重点在于预防原发疾病。
例如：积极治疗和控制高血压，避免脑出血引起的脑水肿；及时发现、积极治疗颅脑肿瘤，避免因颅内占位引起的脑水肿。
参考资料
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