社区健康管理模式
社区健康管理模式（精选十篇）
社区健康管理模式 篇1
关键词：健康教育,健康管理,社区
健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估, 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性, 有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果[1]。为群体 (包括政府) 和个体有方向和目的性且有实效的提供对其有益的科学健康信息, 同时为落实这些举措实际行动创造条件, 从而达到改善健康的目的, 这就是健康管理的具体内容。它主要由三部分组成:对所服务的对象的综合信息进行收集、最这些信息做出健康评价, 最后是对服务对象进行健康促进。
1 我国目前社区居民的健康状况分析
因为制度和机制的深层问题尚未得到彻底解决, 社区卫生服务在中国还存在下面这些问题: (1) 居民所掌握的健康知识相对还很贫乏。随着人口的老年化, 生活节奏的加快, 熬夜、上网、不吃早饭等等许多不健康的生活方式, 加上环境等其他因素的影响, 患有慢性疾病的人越来越多。与此同时, 居民对于健康知识匮乏, 防范意识不强, 对疾病的预防和控制, 缺乏最基本的理解。在人们的观念中, 只知道生病了去医院花钱治病, 却不知道在日常饮食中, 每天对盐和油的摄入量超重就是一种慢性病积聚的过程。缺乏锻炼, 不知道未雨绸缪做好预防, 这些错误的思想和不健康的行为都会导致慢性疾病发生率的提高。 (2) 社区卫生服务部门没有对自己的职责有明确的定位, 主要以治疗疾病为主要目的, 起到一个诊所的作用, 没有突显社区卫生服务的公平性。 (3) 政府对社区卫生服务部门投入的资金不足, 予以的支持不够, 造成社区卫生服务部门的服务模式和观念落后、人员素质较低, 缺乏应掌握的健康知识, 服务水平低下。
2 健康教育
影响人类健康的因素很多, 其中主要因素包括:行为、生活习惯方式, 当地医疗卫生服务的因素、环境因素和生物遗传因素, 其中人类生活方式、行为以及医疗卫生服务因素, 对人类健康的影响最大, 对导致疾病的发生起主导作用。随着人们对生活质量要求的不断提高, 人们日益清醒地意识到健康教育对人类的重要性。健康教育的核心是帮助人们树立积极的健康意识, 逐渐有一个良好的行为习惯和生活方式, 减少或消灭影响健康的危机因素[1]。健康教育的核心战略是全民动员社会参与, 社会参与的面积与深度, 决定了健康传播行为的强度。
3 社区健康管理模式的探讨
3.1 建立现代化信息社区健康管理网络平台
随着科技不断发展, 互联网和无线通信技术日新月异, 网络、移动、户外媒体的一系列新的通讯技术如雨后春笋迅速发展起来, 信息沟通也更加多元化。可以通过系统, 对服务对象的个人情况、自身存在的危险因素、目前所能就医的现状、对疾病的控制情况等, 进行收集然后再量化评估, 以卫生部门的健康服务为保障, 运用网络手段对信息再进行整合, 多个环节相结合与环节的融合, 确保健康综合管理的基本保障完成。社区健康中心管理信息平台, 架起医务工作者和社区居民之间沟通与交流的桥梁, 它可以与互联网和手机联机, 可以共享健康信息, 在任何时间, 任何地点可及时查询健康档案。计算机管理的趋势是发展社区卫生服务, 其目的是为了健康档案资源共享, 社区居民可以通过密码在线, 多关注自己的健康。这样既利于提高社区居民的自我健康意识, 有能使居民自觉地改变坏习惯的参与健康活动的积极性和热情, 有利于个人医疗信息随着自身的活动而流动, 为工作生活在不同的地方, 但可以享受政府提供基本公共卫生服务, 提供了便利的条件。网络健康管理使社区居民可以享受动态、及时、系统的基本公共卫生服务不再是梦想[2]。
3.2 加强社区卫生服务中心与政府的合作
根据当前的健康管理应用程序少, 人们不想预先支付费用来使用健康管理的现状, 可通过政府和社区卫生服务中心合作的途径解决。由政府拿出资金购买社区公共卫生健康教管理程序以及支付在开展社区健康管理中, 社区健康教育工作者的经费。充分利用社区卫生服务平台, 社区卫生服务中心六位一体多的功能模式, 本着“政府出资, 社区服务”的宗旨, 进行二者的合作。
4 结论
通过实施多种健康教育方式和社区健康管理模式的建立, 不同的居民不同程度的对相关的健康知识有了了解和掌握, 能够在平时的生活中从饮食到运动到生活方式, 有了积极的改变, 逐步培养好的生活习惯和健康的生活方式。由原来的消极被动, 如今能积极主动的有意识地关注自己的健康, 并尽力维护自身的健康, 而不是生病才就诊, 社区居民的整体健康状况均有明显改善。
资料表明, 目前中国人群中大约有65%左右的人处于亚健康状态。而卫生服务体系的现状却是重治标轻治本, 只是一种简单的应急保健模式。这种状况长此以往, 卫生费用资金的庞大是个问题, 更重要的是人们的健康状况每况愈下, 没有任何的改变。所以借助社区卫生服务这一平台, 推行健康的管理模式, 人人参与, 自我管理, 自我预先防病, 让生活质量更高, 生命质量更有保证。
参考文献
[1]陈胃.健康管理的研究进展与展望[J].卫生软科学, 2010, 24 (1) :229.[1]陈胃.健康管理的研究进展与展望[J].卫生软科学, 2010, 24 (1) :229.
社区健康管理模式 篇2
一、主要的健康问题
1、高血脂
2、肥胖 BMI大于27
3、不良的饮食饮水习惯
4、糖尿病高危人群（遗传因素、肥胖）
二、健康干预目标
1、健康目标：在健康管理策略实施三个月内，该男性体重减至原来的95%，血脂能够得到控制，总胆固醇≤5.72mmol/L。
2、行为目标：在健康管理策略实施三个月内，该男性能够规律的进行锻炼，一周三次及以上，每次40min以上；能够进行正确的饮食，荤素搭配，饮食均衡，少吃或不吃剩餐盘。
3、教育目标：在健康管理策略实施三个月内，该男性能够了解高血脂和超重对身体健康的危害。
三、健康干预指导
1、生活方式管理
（1）可指导该男性养成饭后散步的习惯，鼓励坚持，并作出详细指导。
（2）体力活动太少，超重，BMI大于27。减少由膳食摄入的能量，加强体力活动以增加能量消耗，控制能量平衡是保持健康的基本条件。计划每月减重1kg，逐渐达到理想体重（身高--105）73kg。
（3）参加体育锻炼时间较少，运动量较少，开车上班。可以指导该男性如果公司离家不远可以每天骑自行车上下班。每周尽量留出固定的时间定时定量的进行体育锻炼，频率以每周3-5次为宜
2、饮食指导
（1）可以减少外出就餐的时间，尽量在家吃饭。
（2）喜食晕菜。发放控油控盐壶，每人每天油控制在25克内，盐控制在每人每天6克内。减少晕菜如红烧肉的摄入，加大蔬菜、水果摄入量。
（3）在家吃饭时经常承担最后“打扫战场”的任务，油摄入量较多，可以通过健康教育改变这种饮食方式。
（4）饮食首选鱼虾类等蛋白含量高，脂肪含量低的肉类，次选鸡鸭肉、最后选猪、牛羊肉。（5）可每餐前先喝汤，能增加饱腹感，减少摄入量。
3、养成记膳食日记的习惯，教会患者进行自我监测。
四、随访评估计划
1、定期随访，对该男性坚持健康管理方案予以肯定并鼓励。第一个月内，每两周进行一次随访，后面两个月每个月进行一次随访。
2、介绍该男性认识同类型管理对象，组成自我管理小组，交流健康管理心得，分享健康管理成果。
3、在该男性取得阶段性成果后，可以邀请他加入健康管理中来，在一些健康教育讲座中介绍健康管理经验。
4、鼓励家属参与，提高家人健康意识，增进健康行为。
5、每个月定时监测该男性的体重及血脂变化情况。
五、预算
社区健康管理服务模式探索和运作 篇3
社区卫生服务机构为基础开展健康管理是医疗卫生领域的发展趋势。但在我国还处于起步阶段。随着国家医改方案的出台和深入推进，创新城市社区卫生服务模式，进一步满足人民群众医疗卫生服务需求，促进公共卫生服务均等化，让全科医生承担起社区居民“健康守门人”的职责，探索全人群的健康管理，成为社区卫生新一轮发展的重点。
宜兴市新医改实施以来，積极探索社区健康管理的优化方案。初步建立了以社区卫生服务中心为核心，以10个卫生服务站为基点的健康服务管理模式。本文通过对此健康模式的分析，结合宜兴社区卫生服务的实际情况，探讨研究运作实践中存在的问题和相应的建议，以期为我国健康管理社区化的发展提供一点参考。
项目研究时代背景
2011年国务院出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号）中明确指出：健康管理是全科医生的基本工作内容之一，在一定程度上明确了全科医生在社区健康管理中的重要作用。2012年，家庭医生制度作为我中心的重要内容进行试点，为社区健康管理提出了机遇和挑战。
研究实践与目的
健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程，其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。中心利用全社会资源，以全人群为服务对象，以全科医生为主体，以构建长期、稳定的服务管理关系为抓手，以信息平台为支撑，通过整合基本医疗服务和公共卫生服务，优化健康管理服务，探讨为社区各类人群提供健康管理服务。
研究实践基础
宜兴市宜城街道常住人口23万，外来人口10万，60岁以上人口占总人口的21%，设有1个社区卫生服务中心，10个卫生服务站，中心卫生服务工作经过初步探索、功能转换、深化内涵、综合改革等几个阶段的改革取得了初步成效，正在逐步形成健全网络。为健康管理信息化平台提供了基础。
项目探索和运作的方法
2012年1月起，中心启动家庭医生服务扩大试点，最大限度地实现有效签约，坚持以需求为导向，服务为引导，政策为导航，推出了家庭医生服务包干试点。具体操作为社区家庭医生上门收集资料和填写健康档案和各种随访记录。然后回到机构再将资料输入电脑，形成信息化平台，便于资源整合和共享。
实践中存在的困难和相关建议
社会参与的积极性有待提高，是由于居民服务需求理念滞后，更由于相关媒体宣传尚未完全到位、政府服务机构和街道社区志愿者尚未建立完善的新型合作关系。双向转诊无法有效落实，同时全科医生数量和质量存在的不足，阻碍了健康管理服务长效机制的建立。资金的短缺导致信息化技术开发的不足，建议增加中心信息化建设，人才技术的培养和引进，整合全科团队内部的公卫、医疗和护理等资源，为签约对象和家庭成员提供综合服务。
参考文献
1国务院办公厅.国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发[2011]23号）.
2卜保鹏，黎采青，顾庆焕，等.社区健康管理的模式探索[J].中国全科医学，2011，14（7）：2192.
3张英姬，陈虾.全科医学服务中的“健康管理”及“健康代理人”理念[J].中国全科医学，2010，13（6）：1752.
社区慢性病健康管理 篇4
关键词：社区,慢性病,健康管理
社区慢性病管理是减少心脑血管事件有效方法之一。我院体检中心自2009年1月开始, 对社区11642名健康查体职工实施慢性病健康管理, 收到明显效果, 有效降低慢性病心脑血管事件及慢性病病残率和死亡率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年在我院体检中心查体的11642名职工年龄构成:30~39岁1974名, 40~49岁2880名, 50~59岁2673名, 60~69岁2894名, 70岁以上1221名;患病情况:血压3838例 (32.9%) , 血脂异常3523例 (30.2%) , 脂肪肝3422例 (29.4%) , 糖尿病1162例 (9.9%) , 恶性肿瘤12例 (0.1%) 。
1.2 方法
将在我院体检中心查体的11642名查体职工纳入计算机管理, 建立数字化健康档案, 实施慢性病健康管理。
2 结果
通过2010年体检数据分析, 高血压服药率、高血压达标率有所提高, 血压、血糖水平都有一定程度降低, 在血脂水平中, 总胆固醇和低密度脂蛋白下降明显, 高密度脂蛋升高明显, 这些指标控制效果明显, 在一定程度上降低了心脑血管死亡、致残的发生率。
3 讨论
随着社会的发展, 极大的丰富了社区职工家属的物质生活, 有车族增加迅速, 生活方式在悄悄的发生着变化, 在饮食结构不平衡的同时, 人们有氧活动在减少。从以上数据分析看, 社区职工家属患高血压、糖尿病、血脂异常、肿瘤患病率高, 男性慢性病患病率明显高于女性。从统计数据看, 高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病总患病率64.5%, 已成为影响社区职工家属身体健康的主要疾病。
研究表明, 慢性非传染性疾病与不良行为、生活方式密切相关。不健康的饮食和体力活动不足是冠心病、脑血管中风、几种类型的癌症、2型糖尿病、高血压、肥胖病、骨质疏松、龋齿、和其它疾患的主要原因, 久坐的生活方式加重了心血管疾病、糖尿病和肥胖的危险, 大大增加了结肠癌、高血压、骨质疏松、抑郁和焦虑的危险[1]。
健康管理是对个体或群体的健康进行全面、连续监测、分析、评估, 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[2]。健康管理主要内容是预测健康、评估健康、干预管理健康。主要内容:健康生活方式的教育, 慢性病预防的教育, 营养与食品安全的教育, 心理健康的维护, 健康与运动习惯的养成, 制定个体、群体的健康计划, 开展健康干预, 采取多种形式改变不良生活方式, 控制健康危险因素等。
通过2年的慢性病健康管理, 我们体会: (1) 健康体检是开展慢性病健康管理的前提, 针对不同人群设计个性化体检项目, 千人一面的体检项目逐渐废弃。体检中心开展慢性病健康管理具有一定优势, 体检中心应主动承担起维护健康的社会责任。 (2) 健康档案是开展慢性病健康管理的基本条件, 为所有实施健康管理的人群建立电子健康档案。 (3) 健康教育是开展慢性病健康管理的基本内容, 制定健康教育计划, 与社区卫生服务站联合, 开展群体集中授课和体检过程中医生与受检者面对面交流, 普及慢性病防治知识。 (4) 健康指导方案是开展慢性病健康管理的必须, 对每名体检者制定健康指导方案, 从控制高血压、控烟、控制肥胖和超重、控制血脂、控制血糖、合理膳食、加强运动、倡导科学的生活方式等方面提出书面保健建议。 (5) 健康干预是开展慢性病健康管理的关键所在, 健康干预是指对影响健康的不良行为, 不良生活方式及习惯等危险因素以及导致不良健康状态进行综合处置的医学措施与手段[3]。包括健康咨询、健康教育、营养与运动干预、心理与精神干预、健康风险控制与管理以及就医指导等。
参考文献
[1]王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志, 2009, 3:175～180.
[2]陶红.群体健康管理模式初探[J].中华健康管理学杂志, 2008, 2:315～316.
【健康管理】老年人社区护理探讨 篇5
3年来共实施社区护理5853例次，患者年龄50-93岁，大多数为本医院门诊附近的慢性病患者，并曾接受过大医院的诊疗，服务对象疾病种类多样。
护理方法
社区整体护理 为不需要住院治疗的慢性病或出院后仍需继续治疗或需住院治疗而又有困难的患者提供各项护理服务。对每个需上服务的患者均建立家庭护理病历，通过对患者的评估列出护理诊断，制订护理计划和护理措施，社区护士按时上门服务，按需要实施基础护理、预防保健、康复护理和健康教育，并进行定期评价。在社区护理的实施过程中，我们注重患者的整体护理，除了做好各项治疗护理外，我们尤其注意和患者及家属进行良好的沟通，了解他们的心理状态，进行有针对性的心理疏导。对高血压、糖尿病患者，我们设计了探访记录本，放于患者家中，记录每次家访患者的病情，以便护士观察病情；帮助患者了解自己的病情进展，加强与护士的沟通；也可供医生诊治时参考。
对老年慢性病患者进行社区健康干预 社区护士和医生每周3次到居委会为老年人义诊，对老年慢性病患者进行病情监测、疾病治疗、用药指导和保健知识宣传等。对临界高血压和糖耐量减低的患者，我们对其进行探索性的社区健康干预。
在社区内进行健康教育活动 每月为本社区老人举行1次健康教育讲座，讲解老年常见病、慢性病的防治及老年期的保健知识、卫生常识、家庭急救等，帮助老人纠正不良的生活习惯和为方式，提高自我保健意识和能力。对脑中风后遗症的患者。我们除了对其进行康复护理外，还对其家属进行集体培训，将康复的医学知识、操作技能及注意事项教给家属，使家属能更好地配合我们做好患者的康复工作；在进行治疗护理的同时，我们与患者及家属进行双向交流式的健康宣教。
对社区老年慢性病患者进行满意度调查 对社区患者进行服务满意度调查，共有200例接受调查，收回调查表168份，以了解患者对社区护理质量的评价。
结果
社区老年人不良生活习惯的改正率为60％；临界高血压患者高血压的发生率下降了27．87％，糖耐量减低患者糖尿病的发病率下降了3．9％；98．2％的患者对社区护理表示满意，有3例晚期患者对护理措施的效果表示很不满意；超过70％的慢性病人选择家庭治疗；13％选择住院治疗．16％觉得两种治疗方式皆可接受。
讨论:现状与不足
①家庭病床是老年人社区护理的主要形式。老年人疾病的治疗应讲究“三分治七分养”，出院后的后续治疗和护理在决定疾病的预后中起着重要作用。家庭病床便以其兼具专业生与便捷性的优点在老年人社区护理中扮演着主要角色。
②服务对象以患者为主，服务面较窄，我国老年人社区护理是在病人多、住院床位少的背景下发展起来的，这就决定了服务对象是以患者为主体的现状。
③护理资源趋向城市集中，存在区域、城乡差别。目前我国主要城市大医院和部分市区开设了社区卫生服务部和社区服务站。还有相当一部分地区和广大农村尚未正式启动老年社区护理服务工作，更谈不上普及。
④专业社区护理人才短缺，学历低。社区卫生服务机构目前的医护比例为l：0．3-0．6，社区护理人员以年轻人为主，大多是中专学历。社区护理人员工作量满负荷程度高，有效工作时数低，社区护士数量不足及学历层次偏低，专业知识不足。我国的社区护理教育至今还是一项空白，没有一所学校专门培养社区护理人才从事社区护理工作。
⑤补偿机制未建立，经费来源有限，无统一收费标准。社区护理靠护理服务来实现经济效益，但现实中社区护理服务价格出台少，健康教育、善终护理没有收费标准。
⑥对社区护理观念缺乏正确认识。在由院内护理转向社区家庭护理中，公众对社区护理缺乏信任，对护士的真
正价值不能理解。社区护理涉及的法律问题多，如社区护理记录的书写、安乐死的问题、病人遗嘱的处理等，目前还没有明确的法律条文规定，社区护理人员应提高法律意识、遵纪守法。
对策与展望
①建立社区服务体系，完善家庭医疗护理。在社区与医院将建立良好的合作关系，并形成合理的双向转诊运行机制。对一些不需要特殊仪器和技术处理的老年病人，均可通过社区和家庭医疗服务来满足他们的需要。开展家庭病床，进行家庭护理是我国卫生事业发展的需要，也是初级卫生保健的一种重要组织形式。
②多途径培养社区护理人才，改革现行的护理教育模式，积极开展全科医学教育，多层次、多渠道培养全科医学人才。在各级护理院校开设社区护理专业课程，并根据社区情况，对现有的社区护士进行技术培训或选派高学历的护士到社区护理发展较为完善的国家、地区学习，提高社区护理人员的职业素质和独立解决问题的能力。
③社区卫生服务中心着于从早期发现病人、个例护理方案、教育干预、支持服务体系及其健康生活质量评估等方面措施开始，力求增进老年人生活自理能力和肢体最佳功能，防止健康危害及提高生活质量等方面进一步提高老年人生存质量。
④为有老年人的健康家庭建立老年病人健康档案，对伤残及肿瘤、精神抑郁症病人进行医疗康复指导及心理咨询。
荆门市城市社区健康教育模式初探 篇6
【关键词】 荆门市；城市社区；健康教育模式
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.717 文章编号：1004-7484（2013）-11-6716-02
实践证明，不论发达国家还是发展中国家，不论是今天还是未来，社区健康教育将显示其优越性。我们在人口相对集中的金虾河社区，进行了城市社区健康教育模式研究，现将我们的做法与设想与同行作一汇报。
1 城市社区健康教育选题模式
社区健康教育的选题至关重要，以往我们习惯于针对某一疾病本身的问题作健教研究，忽略了其它因素对疾病的影响，效果甚微或不能持久。实践证明，只有把健教活动与社区发展目标结合起来，社区健康教育才具有生命力。我们通过查阅资料、小组讨论、抽样调查等形式，了解到社区比较突出的卫生问题，如：肝炎、高血压等传染病和慢性病发病率较高，其中高血压发病率高达20%左右。在与当地卫生部门、干部群众代表协商基础上，按照成本-效益原则和可行性原则，决定卫生服务站创建为锲机，紧紧围绕社区整体卫生状况，选择切实可行的突破口，进而带动全社区健康教育工作广泛开展。
2 组织模式
社区组织是开展社区健康教育活动的首要条件。课题开始，成立了健康教育领导小组，负责行政方面的领导与协调工作。成员有：市健教所有关人员，有威望的居民等，负责本课题计划设计、人员培训、材料制作、知识传播、活动组织、效果评价等工作。这两个机构的建立为社区健康教育活动的开展提供了行政和业务上的组织保证。
与此同时，充分利用当地健全的三级预防保健网资源，一网多用，层层展开培训，初步改变了健康教育人力缺乏的状况，使健教工作层层有人抓，步步有人管，真正使各项工作落到实处。
3 干预模式
针对城市社区特点，我们在干预实施过程中注重五个结合：
3.1 人际传播与大众传播相结合 实践证明，城市社区健康教育干预中，以人际传播为主，大众传播为辅，两者有机结合，取长补短，将会极大增强传播效果。实践中，我们针对干预对象充分利用黑板报、有线广播、图文并茂小画册、张贴标语等形式，不失时机配合宣传，使干预对象能有效地接受宣传教育。
3.2 知识传播与行为教育相结合 在宣传高血压病危害的同时，还教会受教育者不仅知道为什么做，而且知道怎样做，增加了干预力度。
3.3 专业干预与行政干预相结合 城市社区健康教育离不开领导重视与支持，干预活动中更离不开行政手段的参与。活动过程中，我们及时将每次活动的重要性及工作进展情况向当地政府领导汇报，并请他们支持干预活动。同时，结合社区精神文明建设工作，将健康教育作为评比文明家庭、文明个人的考核内容之一。
3.4 平时教育与集中竞赛相结合 在日常干预活动基础上，为调动群众积极参与，在试点开展预防高血压有奖知识竞赛，奖励当场兑现，并将现场摄制的录像在电视台反复播放，从而将干预活动推向高潮。
4 评价模式
监测与评价应贯穿健康教育活动的始终，社区健教也不例外。针对城市社区特点，我们認识到：监测评价应与改进提高相结合，监测评价是手段，改进提高是目的。在入户调查时，发现高血压患者比较盲目，不懂日常的保健，我们发给相关资料。
在评价工作中，我们做到了：①平常监测与集中调查相结合；②自我评价与他人评价相结合；③群众评价与专业评价相结合；④软件评价与硬件评价相结合。
通过研究与探索，金虾河城市社区健康教育取得了显著成果。据效果调查，干预对象防治知识认知正确率、对照人群有显著提高，且统计学意义显著，涌现出大批文明家庭及个人，人们的精神面貌有了很大改观，“不得疾病是福”的良好风气已经形成，成为全市社区健康教育的典型。
5 总结与思考
通过实践与探索，以金虾河社区为代表的荆门市城市社区健康教育模式已初步确立，在积累经验的同时，我们也在思考着以下几个问题：
5.1 在社区健康教育工作中，应努力实现社会效益与经济效益的结合。一方面，对健康教育工作者来讲，如何更好地解决他们的工资待遇与活动经费问题，关系到基层健教组织的稳定与发展，始终制约着这项工作的顺利开展。我们认为，健康教育作为一项利国利民的社会性福利事业，政府预算拔款应是健康教育经费投入的主要来源，这就要求政府有关部门将健康教育经费列入财政支出预算，不足部分可通过有偿服务或社会赞助解决。另一方面，针对社区居民来讲，在提高他们健康素质的同时，如果使之得到直接的经济效益，无疑将会极大调动广大居民自觉参与的积极性，这需要健康教育工作者今后努力去探索，去实践。
5.2 随着经济发展、生活水平提高，人们的健康需求增加的同时，商品经济意识也在同步提高，如时间观念、价值观念的改变等，使得人们将更多的精力投入到商品经济活动中去，不可避免地影响了人们参与社区健康教育的积极性，如何适应当前商品经济发展的形势，解决好这些矛盾有待于我们进一步探索。
5.3 人在物质文明不断提高的同时，对文化品位的追求也在不断提高。这要求健康教育工作者认真研究受众心理，在成本-效益原则前提下，尽可能改善传播方式，提高传播效果，以满足人们不断提高的需求。
5.4 建立一套完整的社区健康教育管理制度是社区健康教育蓬勃开展持之以恒的重要保证。这其中包括人才培养、经费来源等方面。根据实际，如果没有一个大家共同遵守的规章制度作保证，健康教育工作很可能象一阵风一吹而过。因此，我们呼吁自上而下建立健全健康教育规范及管理制度，使各项活动有章可循，富有实效地开展下去。
参考文献
[1] 蔡迅，陶士军.从“格林模式”谈城市社区健康教育策略.中国健康教育，1995，11（7）：12-13.
慢性病社区综合健康管理模式与成效 篇7
1 自助式健康E站服务
1.1 实施背景
自助式健康E站作为2011年江东区政府实施的关爱居民健康、公益免费的健康服务实事工程, 区财政投资75万元, 在明楼中心建成了江东区内规模最大、项目最多的自助式居民健康E站, 配备了血压、血糖、骨密度仪、微循环检测、心血管功能、人体脂肪等多种自助式检测设备, 为社区居民提供免费、快捷和方便的人体健康重要指标的初步检测, 形成由患者、卫生保健机构、社区和政府共同参与的慢性病全程干预新模式。
1.2 方法内容
(1) 自助检测:提供血压、血糖、体重指数、骨密度等10个项目的检测。辖区居民只需携带“医保卡”或“通用就诊卡”, 在健康管理师及社区志愿者的引导下自行检测, 半小时后就能当场获得这10项指标的检测结果及评估报告。 (2) 建卡随访:为在自助检测中发现的高血压、糖尿病新病例建卡, 及时纳入社区慢性病管理。同时, 为慢性病患者发放自助健康体检卡和人手一本自助式健康e站仪器操作读本, 通过定期的自助检测来实现慢病随访。 (3) 档案更新:自助检测结果自动存储在居民的健康体检档案内, 并作为开展社区疾病筛查、确定高危人群、对指标异常的居民及时进行健康干预的依据。 (4) 心理咨询:健康E站内还设有“心悦角”, 采用居家式、暖色调、人性化装饰, 配备7名国家级心理咨询师, 周一至周五轮流开展心理测试, 就大众化的心理问题进行咨询、干预等服务工作。
1.3 成效特色
智能、便捷的自助检测方式得到了居民的认可和好评, 也进一步提高了卫生资源的利用效率。健康E站建成一年以来, 已有2 800多名社区居民前来进行健康自助体检;4 800多名居民接受健康咨询、指导服务;高血压高危人群管理259人, 糖尿病高危人群管理136人。实现了社区卫生服务逐渐从“发病后管理”向“发病前管理”转变, 从“单纯服务”向“全程健康干预”转变, 提高了社区高血压、糖尿病等慢性疾病的早期发现和管理水平。
2 中医药特色服务
2.1 实施背景
作为中国的传统医学, 中医药有许多行之有效的养生、保健和预防疾病的药物、方法和技术, 而且已经在社区广泛使用[4]。明楼中心是浙江省首批中医药参与社区卫生服务示范单位, 有着优良的中医药传统, 形成了将祖国医学“治未病”思想与西方现代健康管理理论相结合的健康管理模式, 特别是在该模式中引入了中医养生方法和中医适宜技术等具有简、便、验、廉的特色手段。
2.2 方法内容
(1) 成立治未病工作室:在2008年底, 明楼中心率先成立了中医治未病工作室, 配备了2名具有高级职称的专职中医师, 以常见病、多发病、慢性病的预防为重点, 实施“未病先防”、“既病防变”和“病后康复”的养生干预、冬病夏治, 倡导和谐统一。 (2) 开展体质辨识干预:推广使用“中医体质自测系统”, 通过通俗易懂的问题, 简便快速的操作, 免费提供体质和舌象辨识、健康教育处方等服务功能, 并根据体质类型与辩证, 提供饮食调养、生活起居、体育锻炼、养生按摩、情志调摄等5+X的综合干预方案。 (3) 运用中医适宜技术:明楼中心及其下属的8家社区卫生服务站, 每年选择2项疗效确切、安全方便的中医药适宜技术进行推广, 重点普及针灸推拿、穴位注射、中药外敷、刮痧理疗等, 以汤剂、成药、单方、验方、食疗等中医药适宜技术应用为手段, 以社区常见病干预为重点, 提供有效的综合防治手段。
2.3 成效特色
中医“治未病”、体质辨识理论和中医适宜技术走进社区, 是一条可行之路, 更易为人们所认可和接受。截止目前为止, 明楼中心共有28 716人次得到了“治未病”预防保健的服务, 已经为4 800名居民进行了体质辨识和辩证分型, 并开展了融合中医适宜技术、中医养生理论与方法的健康干预特色手段, 形成了新的具有中医药特色的健康管理模式, 来满足不同人群对健康的需求。
3 家庭医生制服务
3.1 实施背景
2012年, 宁波市提出了为全市市民配备家庭医生, 全面推行家庭医生首诊负责制, 使家庭医生成为基本医疗和公共卫生服务网底的社区卫生发展新目标。明楼中心自今年3月份起, 全面启动、开展了以全科医生为载体、居民家庭为单位、社区人群为范围、健康管理为目标, 提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务的家庭医生制服务。
3.2 方法内容
(1) 建立签约机制:引导服务对象在自愿基础上与辖区内家庭医生建立互动、互通、互信的契约服务。采取分片包干及管理责任制, 形成以“契约式”、“全科医生团队式服务”为特点, 每个家庭医生签约人数不超过2 500人或800户家庭。 (2) 实施预约服务:开展电话、网络等多种预约服务, 主动服务和上门服务的形式, 规范家庭医生服务内容和服务流程, 为签约对象提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务, 对疑难病症实行与上级对口医院的双向转诊。 (3) 试行社区首诊:在预约门诊服务的基础上, 主要通过优先就诊、优先转往上级医疗机构等优惠政策, 以及家庭医生精湛的业务和优质服务, 吸引服务对象选择首诊在社区。 (4) 落实分类管理:对已有慢性病危险因素的人群及老年人、孕产妇、儿童等重点人群进行分级管理, 开展家庭访视和随访, 提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务。根据病情及患者自愿的原则, 分为一般管理、重点管理和强化管理。 (5) 开展家庭评估:为家庭成员提供基本的医疗保健服务, 并且负担健康档案建立、就医咨询、健康知识宣传的责任, 并对家庭中的不同年龄段人群实施健康评估, 以便及时预测疾病风险或可能存在的疾患, 有利于疾病的早期预防和早期诊断。 (6) 制定规范标准:家庭医生实行“五个统一”和“五个公开”, 即统一服务流程、服务用语、服务着装、服务台账和服务装备;并在社区公开公示家庭医生姓名、服务项目、服务热线、服务时间和监督电话。
3.3 成效特色
家庭医生制服务运行半年来, 通过良好有效的服务, 使家庭医生成为家庭成员的健康“守门人”, 成为家庭成员合理使用医疗、医药、医保等资源的“指导员”, 逐步建立社区首诊、定点医疗及双向转诊的就医机制。截止目前为止, 明楼中心已经签约974户家庭, 共2 727名居民;电话咨询525人次, 开展上门服务108次, 健康档案更新2 201人次, 双向转诊18人, 健康咨询1 636人次, 获得了服务对象的好评, 并形成“健康维护360”品牌, 是宁波市江东区十佳服务理念和服务品牌, 涌现了浙江省优秀社区责任医生、宁波市白求恩式医务工作者等先进个人。
4 健康管理部服务
4.1 实施背景
依托2012年江东区政府居民健康直通车实事工程, 明楼中心在自助式健康e站的基础上, 专门开辟120平方米的地方, 建造了多功能的健康管理部。利用科技、信息化技术为居民搭建一个主动参与健康管理的活动平台, 以转型创新社区卫生服务模式为突破口, 以实施居民家庭签约服务为抓手, 以健康服务信息平台为支撑, 以推进社区健康管理为核心, 切实加强对高血压、糖尿病等慢性病为主的健康管理工作。
4.2 方法内容
(1) 区域划分:整个健康管理部分为健康需求区、健康体验区和健康互动区三个区域。健康需求区的一站式通柜服务, 主要提供签约、预检、转诊、家庭病床、便民服务等功能, 使服务对象的健康管理需求在此区域均能得到处理和解决;健康体验区开展高血压、糖尿病等专病防治;健康互动区主要提供日常指挥、宣教服务。以“视、听、触、动”为模式, 丰富健康教育的方法和模式。 (2) 慢病小屋:分别以高血压、糖尿病、高血脂的规范管理为切入点, 设立“高朋有约”高血压小屋、“糖友人生”糖尿病小屋和“脂足常乐”高血脂小屋, 在治疗慢病的同时, 给居民提供了一个学习、交流、畅谈的自我管理场所。小屋内配备具有全科医生资质的健康管理师, 并邀请市区二、三级医院专家志愿者, 每周一至周五提供一对一的健康管理门诊。 (3) 网络平台:借助于宁波市数字化社区卫生服务中心的创建, 明楼中心以居民电子健康档案为核心, 集成整合公共卫生、社区卫生服务、体检管理、医疗服务等多个信息化体系, 实现全过程的精细化管理。完成了一个数据, 多点使用, 建立真正意义上的个人健康档案[5], 提高了健康管理的工作效率。 (4) 互动宣教:采用多媒体授课、网络互动教学、电话随访指导、建立健康管理网站、健康促进俱乐部等更直接、更具参与性的方法让患者和居民了解慢性病的危险因素、发病机理和危害, 采取多样的方式对其进行饮食、运动以及用药进行个体化指导。
4.3 成效特色
健康管理部建立了服务前移、功能集中、过程互动、优质高效的新型服务模式。运行半年来, 高血压知晓率、控制率分别从干预前的47.9%、32.1%上升至95.6%、63.5%, 糖尿病知晓率、控制率分别从干预前的41.7%、30.3%上升至92.7%、60.2%, 健康危险因素中高盐饮食和活动不足人群从干预前的39.2%、90.7%下降至20.3%和69.8%, 各类疾病防治知识知晓率显著提升, 居民的满意度从管理前的80%上升为92.3%, 对自己的健康状况的关注度也有所提高, 健康生活行为方式有了变化。
参考文献
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[6]桂程丽, 李丽.中医护理知识在社区慢性病患者自我健康管理中的运用[J].中医药导报, 2013, 19 (5) :122-123.
[7]白威, 黄子杰, 李跃平.“以人为本”视角下居民电子健康档案建设的问题探讨[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (10) :1041-1043.
老年人的社区健康管理 篇8
关键词：老年人,社区健康管理
2007年底, 我国65岁以上老年人口占总人口的比例已达9.35%。根据联合国预测, 到2030年, 我国65岁以上人口占总人口的比例将达到15.9%, 到2050年, 将增至23.3%。随着年龄增长, 慢性病患病率明显增加, 对老年人进行健康管理, 让老年人认识到学会自身保健是免除疾病、减少疾病、增进健康的关键[1,2,3]。
1 我国老年人健康问题
(1) 老年人身体健康状况较差:老年人随着年龄的增加, 身体抵抗力下降各种慢性病的比率上升从而导致全身各系统的功能减退。有资料显示, 老年人慢性病的患病率达82.2%, 有64.0%患有多种慢性病, 其中患1种及以上对日常生活有影响疾病者占66.7%, 相当一部分老年人无法照顾自己的日常生活。 (2) 家庭养老功能弱化:由于我国的计划生育政策出现越来越多独生子女家庭, 独生子女无法承担照顾老人起居, 更别说照顾不能自理的老人, 随之而来将是更多老人的生活照顾和疾病护理依赖于社会福利和社区服务。 (3) 老年人心理卫生问题:脑衰弱综合征、离退休综合征、空巢综合征。脑衰弱综合征是由多种因素, 如长期压抑, 生活太闲、寂寞、大脑接受信息刺激不足以及各种原因的脑缺氧引起的注意力不集中、睡眠改变、情绪不稳等一系列症状。离退休综合征实质上是一种不良的焦虑抑郁反应, 离退休后社会地位和生活方式的突然改变而出现的心理反应, 表现为情绪改变, 如自悲和失望。空巢综合征是指多种原因造成的子女不能或不愿与父母同住, 使老人出现孤独、失落、寂寞等。子女临时回家可减轻或暂缓老人的症状。这些综合征不仅损伤老人的心理健康, 也会损害老人的生理健康, 从而增加老人患病的机会。社区管理就是有效地利用有限的社区资源来达到最大的健康效果, 社区管理的内容包括:健康档案建立, 健康检查, 生活方式和健康状况评估, 健康干预。
2 老年人社区健康管理的基本步骤
2.1 服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
2.2 服务内容
(1) 在老年人知情选择的情况下, 每年进行1次老年人健康管理, 内容包括健康体检、健康咨询和健康干预等。 (2) 生活方式评估:包括体育锻炼、静态行为、吸烟情况、饮酒情况、职业暴露情况和各种慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗情况及目前用药等。 (3) 体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 (4) 辅助检查:每年检查1次空腹血糖和血脂。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血钾、血钠、大便潜血、糖化血红蛋白、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。女性应增加乳腺, 妇科检查。 (5) 告知居民健康体检结果并进行相应干预。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。指导和护理等工作;告知居民进行下一次健康检查的时间。 (6) 对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
2.3 服务要求
(1) 加强与村 (居) 委会、派出所等相关部门的联系, 掌握辖区内老年人口信息变化。 (2) 加强宣传, 告知服务内容, 使更多的老年居民愿意接受服务。 (3) 预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站) 接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。 (4) 每次健康检查后及时将相关信息记入个人档案中, 并将社区老人健康状况的变化及时输入电脑做好记录, 随时与社区医师沟通, 让社区医生全面评估和掌握老人的健康状况, 针对性提出适宜的有利于身心健康的各项活动, 包括疾病的预防, 诊治与康复, 健康教育, 平衡饮食, 提高生活质量和健康水平等。
3 开展居家护理工作
对一部分健康状况较差的老人, 社区护理人员每日直接进行护理诊断, 计划, 实施护理程序, 根据需要制定相关康复护理措施, 指导家属或陪护人员, 教给其简单基本的护理, 用药方法, 生活宜忌等知识。社区护理人员每周1~2次家访, 指导, 督促其日常生活护理, 我国大部分老年患者都只能在医院进行对症住院治疗, 后期康复只能在家锻炼, 家人及患者对疾病康复治疗往往缺乏经验, 这时候社区护士就可以发挥更大作用, 指导患者和家属做康复, 并及时为老年人提供养生保健、疾病防治等健康管理。
4 提供心理精神服务
强化亲情性服务, 针对老年人的心理特点产生的原因, 结合老年人的文化程度、性格特点, 进行有针对性的疏导, 鼓励他们积极参加一些社区娱乐活动, 找到他们自我的价值。
随着医疗服务走向市场化, 国际化, 社区服务以其方便快捷的优势逐渐在医疗市场占有越来越重要的地位, 在老年人不断增加的我国应尽快推进老年保健的社区管理工作, 让社区管理在老年人健康管理中发挥更大的作用, 让更多的老年人战胜疾病走向健康。
参考文献
[1]殷磊..老年护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003.
[2]李继坪.社区护理[M].北京:人民卫生出版社, 2003:11.
社区健康管理模式 篇9
1 研究的总体方案、基本方法和步骤
采取查阅资料、实地调查访谈和对比分析的方法。查阅相关法规和政策了解当前政策走向。查阅浙江省中小学课本中传染病相关内容和教师用书, 网上查阅了中小学考试科目和考卷。访谈了浙江、甘肃和陕西省中小学师生20余人, 了解目前各省中小学传染病知识的学习和考试情况。对杭州市萧山区、宁波市、桐庐市、义乌市4个县区的3个医院、11个农村社区卫生机构, 包括卫生行政人员 (8人) 、院长 (4人) 、医务人员 (21人) 和患者 (193人) 进行了调查和访谈, 了解健康管理的现状和需求。对省和市疾控中心相关人员 (4人) 就传染病信息管理和利用的情况进行了访谈, 了解流动人口传染病信息管理的现况。
2 农村社区传染病健康管理的现状分析
2.1 农村社区HMID的基本情况
已基本建成三级基本公共卫生服务网络, 以个案为基础的国家传染病疫情和以事件为基础的突发公共卫生事件的网络报告信息系统;县制定了突发公共卫生事件的预案;新传染病防治法在疫情报告、隔离、控制及病人权利等方面有了具体规定和责任条款。
农村公共卫生服务项目中IDHM状况:以浙江省为例, 在《国家基本公共卫生服务规范》基础上出台《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》, 修订《浙江省基本公共卫生服务规范》, 按常住人口20元/人/年设立公共卫生服务专项资金, 由农村社区卫生机构负责实施三大类12项服务, 对健康体检和欠发达地区给予补助等。
3 农村社区HMID的主要问题
第一, 面临传统和新发传染病威胁[2]。
第二, HMID是一个新事物, 理念和服务不健全。居民健康档案未实现跨机构和跨地域的信息共享[3], 无法实现基于健康信息结合生活方式的危险因素评估。
第三, 传染病教育的理念、重点和方法有待改进;存在的伦理冲突未缓解 (如尊重与强制;个体权利与公众利益等) 。
第四, 跨区域流动人口传染病追踪/管理服务的机制尚未建立。我国面积宽广且人员流动性不断增大, 现行传染病疫情网络直报系统只采集报告病人姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、诊断等基本信息, 难以识别病人流动状态, 即疫情报告和突发公共卫生事件控制存在省/市 (际) 间信息分割, 疾控机构对本辖区流动人口本底不清。外来人口聚集地时有疫情发生[4,5]。
第五, 农村社区在应对传染病方面未发挥防控第一关口作用。乡 (街道) 传染病防控队伍整体业务素质低, 与防控任务不相适应[6,7]。
第六, 各地流动人口基本公共服务经费统筹不足, 财政投入的方向有待探讨。
第七, 缺少操作性强的HMID政策和方案。
4 农村社区传染病健康管理模式的初步构建和政策建议
4.1 树立传染病防治是社会问题的观念
树立传染病防治是社会问题的观念是改变我国传染病“大国”状况和进行制度建设的保障。应充分认识HMID的重要性。
4.2 设计融合宏观、中观和微观三个层面HMID模式的体系框架见图1。
4.3 把传染病知识和道德教育作为中小学素质教育的重要内容
这是HMID中最基础的措施, 是调动 (管理对象) 自觉性和主动性的最长远办法。
中小学传染病知识和道德教育的必要性和重要性:从人生发展历程来看, 中小学生好奇心强, 求知欲旺盛, 记忆力强, 养成的好习惯可贯穿一生 (养成的不良习惯很难纠正) , 是人的智力、能力和良好习惯形成的最佳时期。将传染病知识和道德教育作为素质教育的重要内容将起到良好作用, 还有利于缓解传染病的伦理冲突。
中小学相关传染病知识教育状况:小学阶段传染病知识内容少;初高中阶段教学时数少, 多为选修课;重要考试中题目少或无考试题 (科) 目;学生老师的重视程度不够;带课老师多为生物教师, 相关的传染病的知识和实践不足等。
建议:①将小学“卫生知识”改为“卫生与传染病基本知识”。②增加初高中传染病知识的内容, 在小升初、初升高和高中毕业考试中均有题目。③以制度要求专科医师和疾控专家定期深入中小学课堂进行多种形式的讲座。④在道德教育中增加传染病道德规范, 即提倡传染病不可怕, 可怕的是将其传染给别人, 从小树立公共卫生意识, 社会公德意识和法律责任意识。
4.4 编制集预防-康复-保健为一体的《慢性传染病单病健康知识手册》免费发给患者
这是调动管理对象的自觉性和主动性, 有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果的办法。
采用当面和电话访谈法, 调查193例传染性乙型肝炎患者 (诊断符合2010年传染性乙型肝炎防治指南) 获取传染病知识的途径, 结果发现, 传染病知识来自教科书2.6%, 上网查找38.9%, 咨询医生69.9%, 道听途说4.6%, 其他21.2%。
《慢性传染病单病健康知识手册》编写原则是:全面、指导作用强、通俗易懂、携带和查阅方便, 能够给患者生活及工作提供全方位的细节指导;手册应针对患者和基层人员普及知识, 解决如何预防、怎样识别、恢复期注意事项、康复等问题;内容应包括患者最想了解的常识以及医生认为患者应该了解的知识。超过84%的患者希望有这样一本手册。
以乙型肝炎为例, 很多人害怕被人知道而隐瞒病情, 不愿与人交往而郁闷;或过度敏感而频繁就医造成浪费;或听之任之发展成肝硬化等。我们编写“传染性乙型肝炎单病手册”试用显示, 患者一致认为是一个好形式, 尤其是对中老年人。
建议:政府部门应组织专家统一编写《慢性传染病健康知识手册》, 无偿发放, 患者人手一本, 社区和其卫生室每室一套。
4.5 利用现代技术手段, 组建专门的传染病患者网站等, 为传染病患者创造一个网上家园, 是HMID措施的重要补充
目前的传染病网站以390传染病网最为专业, 主要以医务人员为视角建立并为之服务, 仅兼顾传染病患者;患者因无专业知识查找困难;主要限于北京;缺少实时服务措施等。其他还有政府、医疗单位和期刊的网站等均对患者的服务不多。
建议:由行政部门负责设置本辖区的以患者为主要参与者和服务对象的传染病患者网, 并作为医生与患者联系的渠道。网站包括:传染病相关知识问答模块;传染病健康管理模块;实时对话模块;挂号预约模块;专家访谈模块、病例分享模块;心理咨询模块;网上联谊会等, 为患者提供适时全面的服务。行政部门应鼓励或要求传染病专家 (尤其是县/市级) 通过微信/QQ群等联系患者解决问题。
4.6 将公安系统和出入境检疫机构流动人口的基本信息实时传递到同级疾控中心
这是加强流动人口信息监测的有效措施, 是将HMID措施扩大到流动人口的基本保证。《传染病防治法》授权各级疾控机构承担传染病监测、预警、流行病学调查、等工作。可见各部门间信息共享有法律依据。将公安系统/出入境检疫机构登记的流动人口基本信息中的姓名和身份证号码 (不会影响公安局等实质管理) 实时传递到同级的疾控中心, 再与国家传染病疫情网络信息比对, 就能快速的掌握传染病患者迁移 (者) 的情况, 达到传染病管理的基本要求。
4.7 明确农村社区卫生机构的主体地位是HMID落地的基本方式
农村社区卫生机构作为最基层的传染病防控机构, 应按照区域卫生发展规划, 应不断在防控组织、服务内容和方式上创新。注重平衡发展和突出重点, 重点防治艾滋病、性病、结核病、病毒性肝炎等。提高疫情报告质量和计划免疫。研究传染病药物的配置和体检流程。在基层管理中引入社会工作者。
4.8 把传染病宣教工作融入到健康促进工作中, 是提高对传染病知识普及度的手段, 是HMID的重要内容
政府应制订健康促进工作规划, 建立教育网络, 正确引导公民的公共卫生、社会公德和法律责任意识。疾控中心需运用大众媒介、公共信息系统和学校教育等渠道, 组织科普宣传, 提升公众习惯性防范意识。新闻媒体应无偿开展公益宣传, 在宣传时间、版面和内容谁达到一定数量。农村社区卫生机构要整合语言、文字、形象化和电化教育, 引导公民克服忌讳恐惧心理, 纠正偏见和歧视行为[8]。
4.9 不断优化财政投入的方向是重要的政策推动力
首先, 财政投入应该向基层倾斜, 为农村社区HMID提供专项发展资助。
其次, 对疫苗可控制的传染病如肺炎、流感、甲型和乙型肝炎等, 疫苗接种应列入免费或进入医保目录。
第三, 对突发公共卫生事件中新发的急性传染病病人实行免费救治。
由于对新发传染病的致病机理、流行特点和传播规律认识不足, 流行趋势很难预测;在初期无有效或及时的治疗控制措施, 被送医者某种程度上是“试验品”, 易出现过度防护、治疗和检查的情况而产生高昂的费用;病人无权选择不治疗;新型农村合作医疗报销有限, 政府要求医疗机构不能因费用延误救治, 形成了先期费用由患者自付和医院先行垫付的局面, 有失公正公平合理;病人在恐惧和治疗费用压力等下可能逃避隔离。因此新发急性传染病的防治是社会问题[4]。目前强制隔离治疗经费的保障机制仍处于缺位状态。
《传染病防治法》规定国家对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助, 减免医疗费用。《突发公共卫生应急条例》规定各级政府应保障因突发事件致病、致残人员得到及时有效的救治。建议:政府承担新发急性传染病患者的诊治费用符合公共利益, 政府应设立公共安全救治基金实行免费救治。将非新发的急性传染病相关治疗费用纳入医保报销范围。
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社区健康管理模式 篇10
当下,通过健康管理提高人群健康水平正在成为社会共识,但是社区卫生服务中心健康管理工作的效率和人群覆盖率仍然偏低,服务需求和供给的矛盾仍然突出,社区卫生服务理念、服务模式等亟需做出相应调整。山西省大同市城区北关社区卫生服务中心(以下称中心)为解决这一问题,从2012年5月起开始探索实践社区健康管理双向互动模式,现已取得良好成效。
1提升供需双方的内动力,落实健康管理的有效措施
在社区健康管理中,社区卫生服务中心是卫生服务的提供方,以高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中患者以及65岁以上老年人为重点的社区居民是社区健康管理的需求方,双向互动模式在供需两方均取得良好成效。
1.1供方:主动服务理念得到强化,健康管理服务能力大幅提升
社区卫生服务中心作为健康管理服务的提供方,一改过去“坐堂式”医疗服务,主动深入基层,深入社区,深入家庭,以主动服务的理念为先导,服务的相关措施落实到位,主要表现为以下几个方面。
一是破解了居民建档率低的难题。健康档案是健康管理开展的基础,按照2013年 《山西省基层医疗卫生机构绩效考核办法》(以下称《考核办法》)居民健康管理的要求:居民健康档案建档率应达到70%,规范建档率达到40%,真实率达到90%。2012年中心整体搬迁,新接管服务的拆迁安置社区,其建档率不足20%,依靠居民主动到中心建档,完成 《考核办法》 的要求面临很大困难。通过双向互动的模式探索实践,社区卫生服务中心全体员工主动入户服务,截至2013年年底,所服务的社区中,新建安置小区岳翠园已入住4 754户,已建档3 328户,建档率约为70%;御河西路沿线家属区是中心管辖最久的社区,住户有846户,建档率已达100%,真实率达98%,中心服务的总人口达到23 540人。
二是改善了经营状况,实现盈亏平衡。中心的经营状况从一个侧面反映了服务的互动效益,同时,也是中心可持续发展的重要条件。实施互动模式两年来已实现了盈亏平衡,其中社区公共卫生服务收入的增长最为明显。
三是激发了服务潜力,提高了中心的服务品质。在主动提供服务的过程中,曾一度受忽视的医技科室和其他非临床科室的健康管理服务潜力得到有效激发,尤其是员工在主动服务中获得了职业满足感和自我价值的提升,自我发展需求的实现又推动员工在服务中保持高度专业、热情、耐性和服务积极性,中心的服务品质整体提升,2013年被市社管中心评为全市模范社区卫生服务中心,并成为市社区卫生服务中心的人员培训基地,中心的认可度和美誉度进一步提高。
1.2需方:提高了个体干预的依从性,整体提升了群体健康素养
双向互动模式体现在需方的成效,突出表现在变过去的“要我做”为“我要做”,且居民对健康管理的“知—信 —行”的自觉性明显增强。
一是以健康体检为重点的个体干预和健康促进效果明显。开展体检筛查是做好居民健康管理的重要手段。中心于2012年起,主动扩大免费体检的人群范围。对高血压、 糖尿病、冠心病和脑卒中等慢性病患者,65岁以上老年人和精神病患者每年免费体检一次,项目包括外科(身高、体重、脊柱、腰围)、内科(血压)、胸片、心电图、B超、血检(肝功能、肾功能、血糖、血脂)、尿检、口腔、视力及眼底检查;健康人群以户为单位,每年每户免费体检健康居民1名,体检项目包括内科、外科加上居民自选两项。对慢性病人、老年人、高危人群和健康人群均进行健康信息监测,实施健康教育和个体干预、扎实做好一、二级预防。
2013年体检人数3 812人,2014年截至8月底,体检人数2 436人。对已体检居民先进行初筛,选取未接受其他健康干预的居民进行以下随机统计:(1)随机抽取100份健康居民体检表(自选四项),其中,脂肪肝34人,慢性支气管炎16人,慢性阻塞性肺病2人,胆结石8人,胆囊息肉2人。(2)随机抽取100名连续两年参加居民健康体检,且在第一年查出重度或中度脂肪肝的居民,第二年转为轻度和脂肪肝消失的10人。(3)随机抽取100名连续两年体检且在第一年都查出体重超标的居民(BMI>24),统计出第二年体重有所下降的居民数为14人。
二是慢病管理率和随访依从性提高。中心在慢病纸质档案科学管理的同时进行信息化管理。截至2014年8月, 已建慢病档案数为2 052份,其中高血压1 260份,糖尿病497份,冠心病225份,脑卒中70份。高血压管理率达100%,规范管理数888份,规范管理率80%,血压控制率54%;糖尿病管理率达100%,规范管理数204份,规范管理率91%,血糖控制率60%。
三是居民主动接受健康教育,对健康宣传响应积极。 中心与社区居委会共同组织开展健康教育活动,2013年共开展深入社区的公共健康咨询12次,中心专家讲座8场, 参与人次超过2 800人次。健康教育宣传材料方面,按照上级要求印发的共20种,年发放量为2万册;中心根据居民需求所印刷健教材料(如中药煎服常识、冬病夏治方法和母乳喂养)共9种,年发放量超过5 000份。
2多措并举,积极探索并初步构建了双向互动模式
卫生服务的端口前移和重心下沉的政策,是发展社区健康管理的重要指导思想,社区卫生服务中心的服务定位更加明确。但在现实中,大多社区健康管理都曾经历过因供需双方相互影响而形成的系统性难题,主要表现为:公众对健康管理认知度普遍偏低,某项调查中,仅有11.1%的居民认为自己比较了解健康管理,46.4%的居民完全不了解[2];将健康体检等同于健康管理,忽视健康教育的作用, 健康教育活动的开展率和响应度都不足;中心“坐堂式” 服务意识仍根深蒂固,加之对健康管理的知识和实践经验不足,健康管理效率整体偏低。
中心运用系统思维,以提高健康水平为目的,以问题为导向,面对上述问题,实施多措并举,综合实施,积极探索并初步构建了稳定的双向互动模式。
2.1建立了责权明晰的组织和多项配套制度
一是协调组织职能,以稳定的组织推动健康管理深入社区。按照健康管理的系统性要求,中心管理层在明确各科室责、权、利的同时,加强统筹协调;在组织设计科学的基础上,优化组织结构,例如加强了体检科的人员配置,并调任经验丰富的主管护师全面负责体检科日常管理,满足日益增长的健康体检需求;加强组织文化建设, 建立了“知识和业务”双主题的员工讲坛,让每一位员工走上讲台,鼓励个人研究和集体分享,赋予每一位员工职业尊严感和自豪感。
二是面向需求,运用制度建设,规范了健康管理的服务标准。健康管理服务既是知识密集型服务,也是劳动密集型服务,制度的配套建设为中心推进工作落实提供了强有力的保证。为此,中心开发了健康管理工作指南,将有个体化差异的健康管理各项服务规范化和制度化,面对服务人群的不断扩大,工作指南的应用提高了中心的服务效率。建立了主动跟踪随访制度,以健康信息管理科为主力的医务人员按照“社区公告通知→电话提醒→社区门诊随访→不便门诊随访的患者进行电话/上门随访”的随访制度,主动跟踪随访,保证慢病的随访率,积极回应患者诉求,通过随访,强化了个体干预。
2.2组建了多种服务团队,加强了多元人才的引进和培养
一是面向不同需求,跨科室组建服务团队。中心在实践中发现,健康管理的综合性和连续性要求服务团队具有相对稳定性和知识技能互补性。为此,中心建立了4支以全科医师、全科护士和健康信息管理人员为主力的慢性病管理团队,服务4个片区的居民;建立了两支以医技辅助科室医师和体检科主检医师为主力的社区体检团队,轮流负责中心体检和社区流动体检;建立了一支以中医科和康复科医师以及预防保健科全科护士为主力的健康教育团队,开展健康讲座和公共健康咨询服务。
二是发现服务短板,有针对性地培养人才队伍。在以团队提供服务的过程中,通过团队服务效果的比较,发现各自的服务短板。通过有梯度、有针对性的培训,不断更新健康管理专业知识和人文素养,定期开展如健康教育和沟通技能等相关培训,提高服务能力,使得团队的每一位成员都可独挡一面。强调责任共担,激励各个服务团队共同学习,个人研究和集体分享相结合,综合提高人才队伍的素质。
2.3充分运用激励手段,提升了供需双方投身服务的内在动力
一是中心将健康管理服务项目纳入绩效考核,设计有激励性的考核制度。健康管理服务的过程需要团队成员互相配合,但是,对协作性要求较高,给绩效考核标准的建立增加了难度。改变过去“一刀切”的绩效奖金,中心管理层与一线服务团队共同制定了多种绩效考核表,将服务分解至单人可完成的程度,并根据难易程度赋予绩效奖金,保证绩效分配的合理性,保持较高的工作积极性,保证工作质量,具体有 《基本公共卫生服务绩效表》、《入户建档绩效表》和《健康体检绩效表》 等。例如,将入户建档分解为“信息采集——纸质档案的书写——电子档案录入”三个部分,每完成一部分可作绩效奖金累计,月底统一结算,该项费用由市卫生局基本公共卫生服务专项账户于次月核算拨付。
二是以签约家庭医生为契机,引导居民参与社区健康管理的各个环节。以家庭为单位,建立健康档案并与家庭医生进行签约是享受中心各项服务的前提条件。利用与家庭医生签约的“契约效应”,引导慢性病患者配合随访,降低失访率,接受用药和生活方式指导。另外,设计对健康居民有吸引力的服务项目,加强家庭与社区卫生服务中心的紧密性。例如,签约的居民可免费享受健康体检,免出诊费,享受上门医疗卫生服务,凭签约卡享受临床辅助检查和中医诊疗的优惠等。
2.4 “软硬兼施”,优化了健康管理的服务体验
一是合理利用信息技术,提升了中心信息化水平。信息化是使得服务项目流程化的基础手段,服务项目流程化是提高患者满意度的有效措施之一[3]。通过健康信息管理科的维护健康档案管理软件,及时、准确地更新信息,家庭医生对居民健康的日常管理效率提高;利用中心微信平台,预防保健科定期推送与健康相关的科普文章;利用健康体检移动端软件,体检科指导居民在移动端实时读取体检报告,与主检医师互动,获取健康促进的个体方案。中心还利用体检管理系统、挂号系统、临床医嘱系统和药房管理系统等,合理设计信息流,压缩了医务人员的工作量,优化了居民的服务体验。
二是加大硬件设施投入,丰富了健康管理服务项目。 针对慢病高危人群,购进慢病早筛仪器,如眼底照相机、 四肢动脉硬化检测仪等。针对健康群体开展非普遍的实验室诊断服务,如妇女HPV、TCT等检测项目,通过服务外包降低居民检查费用。针对老年人群,集中资源建设特色医疗科室,如中医科、理疗科和针灸科等,满足老年人养生、保健和康复的需求。
3思考与建议
经过互动模式的探索与实践,中心在社区健康管理方面取得了一定的成绩,在工作中,我们也深切体会到成绩的取得需要包括市卫生局、社管中心在内的政府部门、中心员工和社区的支持,互动模式的长效化还需各方协调配合,共同努力。
3.1强调政府角色,保障社区健康管理可持续发展
社区健康管理的可持续发展依靠社区卫生服务中心自身建设,创新管理是十分重要的,而政府在社区健康管理中扮演着支持者和监管者的重要角色。
一是加大投入,保证社区健康管理的资金支持。要做好成本核算,根据经费数量、社区卫生服务机构的服务能力和保障社区居民健康的需要确定投入的资金和设备,使有限的资金发挥最大效益。保证人员经费的开支,加大财政拨款收入在中心总收入的比例,避免社区卫生服务中心将过多的精力投入到医疗活动上,而忽略了健康管理的服务。
二是进一步加强政策落实与制度创新。结合新医改的顶层制度设计,将中心建设和健康管理工作纳入制度性安排,加强前瞻性研究,推进人事制度改革,打破人才壁垒。加快落实卫生事业单位人员合同制聘用,在编制不足的情况下,对于社区健康管理急需引进和聘用的人才要放宽政策;加快打通社区卫生服务中心与上级对口医院的帮扶和互动渠道,加强社区卫生机构能力建设;加快落实多点执业等政策,搭建社区人才平台,聘请专家坐诊,打通上下转诊渠道和人才流动渠道,与上级医院建立长期合作制度,开展中心员工分批进修,不断提高业务水平。在推进和完善医联体的设计和实施中,为社区利用综合医院人才、技术和健康管理经验等方面进行制度创新,因地制宜、因时制宜的发展社区健康管理。
3.2紧贴需求,突出复合型人才培养,使之制度化
以山西省卫计委为统筹和主导,设计符合服务需求的规范化人才培养方案,建设包括全科医师、社区护士、健康管理师和营养师等多元化、复合型社区健康管理人才队伍。健康管理是基于居民个人和家庭健康(下转第29页) 档案基础上的个性化的健康事务管理服务,它是建立在现代医学、营养学、心理学和信息化管理技术等基础上,从社会、心理、环境、营养和运动的角度对每个居民和家庭进行全面的健康保障服务。然而,现有社区医疗卫生服务人员学历低、知识结构单一,不具备综合运用预防医学、临床医学和心理学等各种科学技术和知识的基本能力[4],因而,所提供的医疗、咨询服务还不能满足群众日益增长的健康需求。
3.3中心的自身建设必须与时俱进,坚持管理创新
社区的健康管理服务仍处于探索建设阶段,尚未形成成熟有效的模式,在政策指导和政府主管的前提下,中心要充分发挥主观能动性,加强自身组织建设、人才队伍、 技术建设和发展平台建设。坚持以“奉献利他”为核心的职业精神,秉承社区卫生服务中心的公益性,将社会效益放在中心发展的首要位置,提高中心的综合服务能力。以职业精神为引导,与时俱进,不断优化制度,坚持管理创新。中心建设的核心是把人才留住[5],要为全科医生和全科护士为主体的社区卫生人员提供科学的职业生涯规划,从职业发展和社会地位等方面提高全科医生岗位的吸引力[6], 才能充分开发其在岗位上的敬业和奉献精神。
3.4发挥中医在社区健康管理中的积极作用
中医治未病理念与健康管理目的相符。规范化的现代健康管理的概念虽源于美国,但是在中医学文献中“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”与健康管理的思路不谋而合[7]。中医中药本身价廉、简便和易得的特点,可降低服务成本[8]。中医养生保健与健康管理相结合, 更易被居民接受。中国人自古有按季进补等运用中医进行养生保健的习惯。中药、针灸等中医治疗手段安全、方便,更符合国人的健康消费观念,所以将中医中药运用到社区健康管理中更容易为广大居民接受。为中医药参与社区卫生服务创造良好的发展环境,提高社区卫生综合性服务能力,满足居民对中医药特色卫生服务需求的目的。这是全面深化和提升社区中医药特色卫生服务发展的重要举措,对中医药特色在社区卫生服务的发展有着重要的历史意义[9]。按照中西医结合并重的思想,在社区健康管理中应更重视中医中药的应用,为提高人群健康水平贡献力量。
摘要：社区卫生服务中心开展健康管理是卫生事业重心下移、关口前移,做好健康促进工作的重要举措。社区卫生服务中心和居民作为供需两方,健康管理工作的开展落实困难,存在系统性和综合性的难题。本文通过对已初步建立双向互动模式的社区卫生服务中心进行阶段性总结,探讨分析开展社区健康管理服务的可行模式,为我国社区健康管理的发展提供有益的借鉴。
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