用药问答：如何合理使用利尿剂？
利尿剂作为临床上最常用的药物之一，通过减少肾单位不同部位的钠的重吸收而增加尿钠和水的排出，最常用于治疗水肿和高血压。
根据阻止钠吸收的部位不同，利尿剂分成 4 类：1）袢利尿剂（作用于髓袢升支粗段）；2）噻嗪类利尿剂（作用于远端小管和连接段，或许是早期的皮质集合管）；3）保钾利尿剂（作用于皮质集合管中醛固酮敏感的主细胞）；4）其他（乙酰唑胺和甘露醇等，至少部分作用于近端小管）。
由于作用机制和强度的差异，不同类型的利尿剂的应用场景也并不完全相同。
今日问答：
如何合理的选择利尿剂？
袢利尿剂剂量和利尿作用的关系有什么样的特点？
如何判定袢利尿剂的有效剂量？
口服或者静脉输注，如何选择？
哪些情况会降低袢利尿剂的分泌？
参考回答：
1. 如何合理的选择利尿剂？
水肿患者常使用磺胺类袢利尿剂治疗，比如呋塞米，布美他尼或者托拉塞米。 非磺酰胺类的袢利尿剂主要为依他尼酸，但由于它在高剂量下有耳毒性且其溶解度较低造成静脉给药不便，主要用于磺胺类利尿剂过敏的患者。
这里值得注意的是，很少有明确证据表明磺胺类抗微生物药物和非抗微生物药物之间的存在交叉过敏反应，因此就算患者有磺胺类抗微生物药物过敏史一般也可以耐受袢利尿剂。
2. 袢利尿剂剂量和利尿作用的关系有什么样的特点？
袢利尿剂减少髓攀升支粗段的 NaCl 的重吸收，主要是通过抑制该区段腔膜中的 Na-K-2Cl 载体蛋白来实现的。 袢利尿剂可以和血浆中的蛋白质大量结合，通过肾小管分泌进入尿液，有明显剂量依赖性，主要取决于它被递送到起作用部位的速率（剂量 - 反应曲线见图）。
极低剂量的袢利尿剂没有利尿作用；在较高的剂量下实现逐渐增加的利尿作用；到达平台期后，即使更高的剂量也不会产生进一步的利尿作用；该平台期的剂量被称为最大有效量，此剂量随着肾功能的恶化而增加。
3. 如何判定袢利尿剂的有效剂量？
我们知道了利尿剂的剂量 - 反应曲线的作用，可根据曲线在有效阈值内给药，给药的频率需要根据患者的临床反应进行个体化处理。
4. 口服或者静脉输注，如何选择？
难治性水肿患者有时口服利尿剂会失败，一些严重或不稳定心力衰竭的患者开始治疗时需要静脉利尿剂。
这是由于肠道灌注和蠕动减少或粘膜水肿降低了药物的吸收，使利尿剂递送到肾小管腔内的速率下降，到达作用部位的速率可能不足以引起尿钠的排泄。不过，利尿剂的吸收缺陷通常是可逆的，在静脉利尿剂去除了部分水肿液稳定了心功能后，患者可选择进行口服治疗。
5. 哪些情况会降低袢利尿剂的分泌？
袢利尿剂与血液中蛋白质的结合率超过 95%，治疗无效的患者可能是由于袢利尿剂在肾小管腔内的分泌减少引起的抵抗。心力衰竭中的肾灌注减少（心输出量减少）、肝硬化（肾血管收缩）、肾衰竭时管状分泌的竞争性抑制等情况均可能导致利尿剂分泌受损。
肾病综合征患者也可能对利尿剂没有反应，因为此类患者常伴有严重的低蛋白血症（< 2 g/dL），这可能会减少利尿剂向肾小管的递送。此外，由肾小球滤过的白蛋白还能结合肾小管腔内的袢利尿剂，从而影响其分泌。
小结
1. 根据作用部位不同，利尿剂可分为 4 类。
2. 临床中以袢利尿剂最常用，但请谨记各类利尿剂的适应证。
3. 利尿剂有剂量 - 效应曲线，使用时可查看，帮助确定剂量。
4. 口服利尿剂无效的患者，可短期静脉给药。
5. 影响利尿剂作用的因素较多，使用时应注意。
参考文献：
Mechanism of action of diuretics – UpTodate
Treatment of refractory edema in adults – UpTodate
Loop diuretics: Maximum effective dose and major side effects – UpTodate
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编辑： 李瑶
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