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健康科普丨中青年高血压患者要如何降压？降压药怎么选

泰然健康网
2024-12-12 12:13

高血压是心血管疾病(CVD)最常见但可逆的危险因素之一，既往指南和专家共识多关注老年人群的血压和CVD风险管理。但是近年来高血压发病逐渐年轻化，中青年高血压的病理生理学特征与老年人不同，往往与代谢紊乱有关，所以两者在管理上应该有所区别。中青年高血压患者预期寿命更长，从而长期(>10年)和终生风险更高，强化血压控制和综合管理有利于减轻动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)负担，因此中青年高血压患者的降压策略应遵循个体化原则，并考虑CVD危险因素的管理。

为何中青年以舒张压升高为主

交感神经系统（SNS）活性增强是中青年高血压患者的重要发病机制，常伴心率加快。肾素-血管紧张素系统（RAS）激活对高血压的发生发展至关重要，特别是肥胖和合并代谢综合征的人群。临床可见中青年高血压多以舒张压升高为主，收缩压正常（单纯舒张期高血压：IDH），或仅轻度升高。可能的机制在于，与老年高血压患者的动脉粥样硬化、容量超负荷和大动脉僵硬特点相比，中青年高血压患者动脉弹性尚好，舒张期动脉弹性储器作用相对正常，可以从增加的心脏每搏输出量吸收更多的压力，导致总的外周阻力增加、舒张压升高；而大动脉僵硬度不重，因而收缩压无明显升高。鉴于病理生理机制和临床特征与老年高血压不同，中青年高血压在生活方式干预的强度和优化降压药物的选择等方面应与老年高血压有所区别。

中青年患者高血压治疗目标

目前，对于无合并症的普通中青年高血压患者，建议将血压降至<140/90ｍｍ Hg；如能耐受，可以进一步降至<130/80 ｍｍHg。对于合并糖尿病、心力衰竭的中青年高血压患者，血压应控制在<130/80ｍｍHg，或参考相关疾病指南个体化制定降压目标水平。

如何选择降压药物

中青年高血压治疗流程：

注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；β受体阻滞剂联合利尿剂慎用于合并代谢综合征、糖尿病患者；ACEI/ARB联合β受体阻滞剂适用于舒张压增高伴心率增快者。在药物选择方面，常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药。但基于中青年高血压的病理生理特征，抑制交感神经系统的β受体阻滞剂、抑制RAS的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），可能更有助于中青年高血压患者的血压控制。有限的随机对照研究发现5大类降压药物对于中青年高血压的降压疗效存在一定的差异，ACEI 与 β受体阻滞剂优于噻嗪类利尿剂及钙拮抗剂。此外，在临床实践中也发现利尿剂、钙拮抗剂对于舒张压的控制，尤其是IDH效果不佳。

ACEI/ARB

具有明确的降压及靶器官保护作用，可以作为中青年高血压的起始降压药物。当存在肥胖、血脂异常、吸烟等危险因素时，RAS 系统激活更加显著，RAS 阻断剂对于此类患者尤为适用。注意：ACEI/ARB 具有潜在致畸风险，不宜用于计划怀孕或育龄期的中青年女性高血压患者。（β受体阻滞剂尤其是拉贝洛尔，可以作为替代降压的优先选择）。

β受体阻滞剂

可以用于年轻的高血压患者，尤其是有明显 SNS 激活（如静息心率＞80次/min），或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性心力衰竭等临床情况的患者。注意：由于对糖、脂代谢潜在的不良影响，对于合并糖尿病或代谢综合征的高血压患者，β 受体阻滞剂与利尿剂合用需谨慎。

联合用药

对于2~3级高血压患者、CVD高危或已经合并CVD的高血压患者或单药治疗无效的患者，可启动联合治疗。推荐 ACEI/ARB 与二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂联合使用；也可以采用β受体阻滞剂联合二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂；对于舒张压和心率均升高的患者，可以选择β受体阻滞剂与 ACEI/ARB 联用。注意：不推荐ACEI与ARB联合使用。

如何进行生活方式的干预

强调生活方式干预是降压治疗的基础，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式。生活方式干预包括以下方面：