胃肠道健康状况的调查问卷
癌症“杀手榜”前五中，消化道肿瘤占四个！目前我国食管胃肠癌患病人数多、发病率、死亡率居高不下，胃癌、食管癌和结直肠癌每年新发病例约150万，死亡病例约100万！治疗费用巨大，社会负担严重。提高胃肠道健康意识刻不容缓，希望以此能提高您对肠胃问题的重视。请您抽出宝贵的时间填写此份问卷。谢谢您的支持！（清远第一健康）
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
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请输入您的手机号码：
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您目前从事的职业：
请选择
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1.您是否有腹痛：身体不适，疼痛的主观感觉？
无疼痛或一过性疼痛
偶尔疼痛，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动
严重疼痛影响所有社会活动
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2.您是否有烧心：表现为胸骨后不适或烧灼感？
无或一过性烧心
偶发的短暂烧心
频发的长时间的不适，需要治疗缓解
持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解
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3.您是否有反酸：表现为突然发生的胃酸反流？
无或短暂返流
偶发的令人反感的返流
每天返流一到两次；需要治疗缓解
每天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
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4.您是否有恶心和呕吐的症状？
无恶心
偶发的短暂不适
频发的长时间的恶心；无呕吐
持续的恶心；频繁的呕吐
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5.您是否有腹鸣：表现为腹部的隆隆声的症状？
无或一过性的腹鸣
短暂偶发的腹鸣不适
频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动
持续的腹鸣，严重影响社会活动
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6.您是否有腹胀：表现为腹部气体膨胀的感觉？
无或一过性腹胀
短暂偶发的腹胀
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制
持续不是严重影响社会活动
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7.您是否有嗳气的症状？
无或一过性的嗳气
偶尔发生的令人反感的嗳气
频发的嗳气影响部分社会活动
频繁的嗳气严重影响社会活动
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8.您是否有排气增多的表现？
排气没有增加
短暂偶发的不适
频发的时间延长的不适，影响部分社会活动
发作次数增加严重影响社会活动
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9.您的排便情况
每天一到两次
每三天一次
每五天一次
一天三次
一天五次
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10.您是否有稀便的情况？
标准稠度
略稀
糊状的
水样的
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11.您的硬粪程度
标准稠度
略硬
硬粪
硬粪且分节，偶尔和腹泻相混
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12.您是否有排便紧迫感：表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉？
正常控制
偶有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动
便失禁
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13.您是否有排便不尽感：表现为排便用力和排便不尽感？
无排便不尽感和费力感
偶有排便困难；偶有排便不尽感
明确的排便困难；通常伴有排便不尽感
排便极度困难；常规的感觉排便不尽
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14.您有无以下疾病病史？【多选题】
急性肠胃炎
慢性肠胃炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃食管反流病
其他
无
15.您有无以下用药史？【多选题】
抗酸类
（胃舒平、氢氧化铝、碳酸氢钠等）
抑酸类
（雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等）
粘膜保护类
（康复新液、硫糖铝、果胶铋等）
促动力类
（潘立酮、莫沙必利、盐酸依托必利等）
其他
无
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16.您的直系亲属或旁系亲属是否有胃肠道疾病史?
如果是请填写疾病名称
A.是
B.否
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17.您在最近一年内有做过胃肠道专科检查吗？
没有
做过胃镜检查
做过肠镜检查
做过肛门镜检查
其他检查
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18.您有无以下饮食习惯？【多选题】
三餐不定时
不吃早晨
吃夜宵（晚9时后至凌晨4时后）
暴饮暴食
偏爱重口味食物
无
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19.您有无以下生活习惯？【多选题】
熬夜
抽烟
喝酒
经常在外就餐
和家人共用水杯或餐具
主食以肉类为主
挑食
无
20.您平时生活和工作压力大吗?
A.每天都很轻松
B.偶尔有
C.经常有
D.每天
21.您每天的睡眠状况如何？
良好
（入睡快，不易惊醒，无起夜或很少起夜，白天精神好）
较差
（入睡较慢，起夜，白天感到困倦）
非常差
（入睡难，易惊醒，多梦，白天精神状态差）
22.您的一般就餐时长?
A. 5分钟以下
B. 5到15分钟
C.25到35分钟
D. 35分钟以上
23.您在日常生活中会有意识的预防胃肠道疾病吗?
A.一点都不注意
B.有时会注意
C.时常注意
D.很注意
24.当发生胃肠道不适时，您的处理方式是？
到附近药房买相关病症的药物
马上到医院诊断
完全不理会，休息就会没事
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