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老年人身体健康评估表.docx

泰然健康网
2024-12-14 13:13

PAGE 2 老年人身体健康评估表基本生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表进食指用餐具将食物由容器送到中、咀嚼、吞咽等过程 □ 分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡 □ 分 5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮助修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □ 分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □ 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制 □ 分 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周〈1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控小便控制 □ 分 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天〈1 次，但每周＞1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿管如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净整理衣裤、冲水 □ 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移 □ 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0 分，完全依赖他人平地行走 □ 分 15 分，可独立在平地上行走 45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分，完全依赖他人上下楼梯 □ 分 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10～15 个台阶） 5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0 分，需极大帮助或完全依赖他人基本生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表（续）日常生活活动总分 □ 分上述 10 个项目得分之和日常生活活动分级 0 级，能力完好：总分 100 分 1 级，轻度受损：总分 65～95 分 2 级，中度受损：总分 45～60 分 3 级，重度受损：总分≤40 分疾病状况评估表一类疾病心血管系统 □ 冠心病 □高血压 □风湿性心脏病 □心绞痛 □心律失常（一般性） □心力衰竭（Ⅰ-Ⅱ级）□主动脉瘤/动脉夹层 □动脉粥样硬化/动脉狭窄 □缺血性心病其他：呼吸系统 □慢性阻塞性肺疾病 □肺气肿 □支气管哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎其他：代谢和内分泌系统 □甲亢/甲减 □糖尿病 □类风湿性关节炎 □营养不良 □高尿酸血症和痛风 □骨质疏松症 □代谢综合症 □高脂血症其他：消化系统 □消化性溃疡 □肝硬化 □其他消化系统疾病其他：骨/关节/脊柱 □骨折（下肢、上肢） □关节炎 □颈椎病 □腰椎病其他：神经系统 □帕金森综合征 □癫痫 □脑出血 /脑梗死 □后循环缺血 □抑郁症（轻型）其他：泌尿生殖系统 □慢性肾功能不全（非尿毒症期） □前列腺疾病其他：血液系统 □贫血 □骨髓异常综合症其他：肿瘤 □肿瘤早期 □肿瘤中期其他二类疾病 □ 痴呆 □肿瘤（晚期） □严重心律失常 □褥疮 □慢性心力衰竭（心功能Ⅲ-Ⅳ级） □慢性肾功能衰竭（尿毒症期） □多器官功能衰竭 □蛋白质能量营养不足（重度） □慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能Ⅲ- Ⅳ级） □呼吸衰竭 □脑血管意外合并吞咽障碍其他：疾病状况分级 □ 级 □ 0 级：无上述第一、第二类疾病。 □ 1 级：患有 1 种～2 种第一类疾病。 □ 2 级：患有 3 种以上第一类疾病。 □ 3 级：患有第二类疾病。微型营养评定简表（MNA-SF）身高： m ；体重： kg；身体质量指数（BMI）：_ kg/m2 □ 0 分：BMI 19 □ 1 分：19≤BMI21 □ 2 分：21≤BMI23 □ 3 分：BMI≥23 小腿围 cm（如无法获得 BMI，用小腿围） □ 0 分 31cm □ 3 分 ≥31cm 过去 3 个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？ □ 0 分：食量严重减少 □ 1 分：食量中度减少 □ 2 分：食量没有减少过去 3 个月内体重下降的情况？ □ 0 分：大于 3kg □ 1 分：不知道 □ 2 分：1~3kg □ 3 分：体重没有下降活动能力 □ 0 分：需长期卧床或坐轮椅 □ 1 分：可以下床或离开轮椅，但不能外出 □