首页 > 资讯 > 门诊森田疗法与认知行为疗法辅助治疗慢性失眠的对照研究

门诊森田疗法与认知行为疗法辅助治疗慢性失眠的对照研究

泰然健康网
2024-12-15 01:43

睡眠对人的重要性不言而喻，当失眠的时长超过个体认为是正常现象的范围后，个体就可能出现心理上的负面变化。当前慢性失眠的心理治疗多采取与药物联合的方案，已得到广泛认可[1-3]。研究较为全面的是失眠的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)，其疗效获得大量实证研究支撑[4-5]，被多个指南推荐为治疗失眠的首选方案。森田疗法来源于日本，近些年在国内逐渐发展起来，主要包括门诊森田疗法、住院森田疗法、生活发现会等治疗形式，但对其的研究相对较少。偶有报道将门诊森田疗法应用于失眠患者的辅助治疗，未有与CBT-I的疗效对比研究。临床中发现部分慢性失眠患者在服药一段时间后仍对睡眠状况不满意，即使其实际睡眠时长基本达到正常水平。本研究以某精神专科医院就诊的病情稳定的慢性失眠患者为研究对象，比较门诊森田疗法、CBT-I两种治疗方法疗效的差异。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

采取随机对照实验的方法，从2019年9月—2020年11月在芜湖第四人民医院门诊复诊的患者中筛选出符合实验要求的患者作为研究对象。纳入标准：符合国际睡眠障碍分类第三版(ICSD-3)对慢性失眠的诊断标准；接受药物治疗至少4周；匹兹堡睡眠质量指数量表(the pittsburgh sleep quality index, PSQI)总分﹥7分；患者对服药后的睡眠情况不满意且有求治意愿。排除标准：伴有严重躯体疾病；有药物滥用史者；妊娠期或哺乳期妇女；未完成8周实验。共计纳入60例患者，使用随机数字表法将其分为研究组(门诊森田疗法)和对照组(CBT-I)，每组30例。2组患者年龄、性别、婚姻状况、文化水平、当前是否有工作等情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表 1。本研究经院伦理委员会批准，所有患者均同意并签署知情同意书。

组别例数年龄(x ±s，岁) 性别(例) 婚姻状况(例) 文化水平(例) 工作(例) 女男已婚未婚小学及以下初中高中及以上有无研究组 30 52.33±10.86 23 7 28 2 14 7 9 7 23 对照组 30 50.13±14.46 18 12 23 7 19 3 8 6 24 统计量 0.666a 1.926b 2.092b 2.416b 0.198b P值 0.508 0.165 0.148 0.299 0.754 注：a为t值，b为χ2值。1.2 治疗方法1.2.1 药物治疗

研究组与对照组均接受右佐匹克隆维持治疗8周，治疗期间药物不可增加或替换。

1.2.2 门诊森田疗法

参考“门诊森田疗法标准化操作指南”[6]，结合该地区患者的平均受教育程度、社会文化及慢性失眠的特点拟定治疗方案。在治疗的导入阶段，向患者介绍森田疗法，解释“精神交互作用”的原理，了解失眠背后的心理机制，帮助患者认清被症状束缚的日常生活现状，合理化其担心焦虑的情绪。根据患者的具体情况，树立力所能及的行为目标，帮助患者打破“被束缚”的状态，改变不良的行为习惯。治疗中在遵守森田疗法基本指导精神的基础上，根据患者的具体情况灵活控制治疗进度，鼓励患者接纳现状，对睡眠的结果保持顺其自然的接纳心态。在日常生活中体验“顺其自然，为所当为”的思想，关注此时此刻的生活。要求患者每次咨询时反馈感受与心得体会。治疗持续8周，前4周每周进行1次干预，后4周每2周进行1次干预。每次治疗时间为40~60 min。

1.2.3 CBT-I

根据中国成人失眠诊断与治疗指南的要求[7]，采用的CBT-I为睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法的组合方案。向患者介绍科学的睡眠知识，帮助患者发现关于睡眠的不良认知和行为；要求患者做到固定时间点起床；感觉疲乏困倦之后再到床上去；如果躺下半小时仍未睡着就离开床。治疗前4周每周1次, 后4周每2周1次。旨在通过纠正患者与睡眠有关的不良行为习惯及认知, 主动缩短在床的时长, 重建睡眠与床的联系, 从而提高睡眠质量。受新型冠状病毒疫情影响，将原本的面谈治疗改为电话治疗。

1.3 观察指标

干预前后使用PSQI、中文版神经症被束缚自评量表(Chinese version of self-rating scale for the TORAWARE state of neurosis, SSTN)对患者进行测量，并通过对患者的观察进行汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale, HAMA)的评测。PSQI共计18个条目7个成分，即睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。用于个体自我评价在1个月间的睡眠质量。总分范围为0~21分，得分越高显示主观睡眠质量越差。国内相关研究证实, 以总分>7分作为区分标准的灵敏度是98.2%, 特异度为90.2%[8]。因此在本研究中，以PSQI总分>7作为划分依据。SSTN中文版由李江波教授译制完成[9]，共20项条目, 分为6个维度：精神交互作用、注意固着、思想矛盾、身体社会机能、症状受容性、完善欲，第11、15、16题为反向计分题，总分范围20~80分，总分越高表明被束缚的程度越严重。HAMA共14个项目，总分反映焦虑症状的严重程度，以7分作为判断有无焦虑症状的界限，分值范围0~56分，得分越高，提示焦虑越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x ±s表示，组间比较采用成组t检验，组内干预前后比较采用配对t检验。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 睡眠质量得分比较

干预前，2组慢性失眠患者PSQI量表各因素评分及总分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。经过8周门诊森田疗法辅助治疗后, 除催眠药物外，其余各项及总分差异均有统计学意义(P＜0.01)，治疗后显著低于治疗前。CBT-I治疗后，患者睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍及总分均低于治疗前(P＜0.05)。治疗后2组患者睡眠质量、入睡时间、日间功能障碍、总分比较差异有统计学意义，研究组得分低于对照组(P＜0.05)，见表 2。

表 2 2组慢性失眠患者干预前后PSQI评分比较

(x ±s，分) 组别例数睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组 30 2.20±0.81 1.47±0.63a 2.30±0.84 1.73±0.91a 2.57±0.68 2.00±0.98a 2.57±0.86 1.90±1.13a 对照组 30 2.27±0.58 1.80±0.48a 2.47±0.73 2.67±0.66 2.67±0.61 2.07±0.83a 2.73±0.69 1.80±1.13a t值 0.367 2.300 0.822 4.555 0.602 0.284 0.828 0.344 P值 0.715 0.025 0.414 < 0.001 0.550 0.777 0.411 0.732 组别例数睡眠障碍催眠药物日间功能障碍总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组 30 1.30±0.60 0.93±0.45a 2.80±0.76 2.83±0.65 2.27±0.91 1.37±0.93a 16.00±2.53 12.23±4.18a 对照组 30 1.27±0.52 1.07±0.37a 2.67±0.84 2.80±0.66 2.47±0.68 2.03±0.77a 16.53±2.52 14.23±3.07a t值 0.231 1.261 0.643 0.197 0.965 3.037 0.818 2.111 P值 0.818 0.213 0.523 0.845 0.338 0.004 0.416 0.039 注：与同组干预前比较，aP＜0.05。2.2 SSTN得分比较

干预前，2组SSTN各维度及总分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后，研究组对于“被束缚”症状各维度与总分均较干预前显著减少(P＜0.01)，对照组患者仅症状受容性评分与干预前比较差异有统计学意义(P＜0.05), 其余各维度均未有明显改变。干预后，2组精神交互作用、注意固着、思想矛盾、身体社会机能、完善欲评分及总分比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 3。

表 3 2组慢性失眠患者干预前后SSTN改善情况

(x ±s，分) 组别例数精神交互注意固着思想矛盾身体社会机能干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组 30 12.87±2.45 11.13±2.58a 8.30±2.55 6.83±2.63a 10.47±2.13 8.77±1.76a 6.80±2.64 5.50±2.16a 对照组 30 12.77±2.75 12.90±2.44 8.40±2.86 8.60±2.88 10.70±1.75 10.57±1.72 7.17±2.26 7.07±2.39 t值 0.149 2.723 0.143 2.480 0.464 4.016 0.577 2.662 P值 0.882 0.009 0.887 0.016 0.644 < 0.001 0.566 0.010 组别例数症状受容性完善欲总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组 30 9.60±1.43 8.17±2.49a 4.70±2.07 3.83±1.51a 52.73±9.20 44.23±8.61a 对照组 30 9.60±1.40 9.00±1.86a 4.87±1.94 4.83±1.97 53.50±8.44 52.97±8.50 t值 0.000 1.468 0.322 2.209 0.337 3.954 P值 1.000 0.147 0.749 0.031 0.738 < 0.001 注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。2.3 HAMA得分比较

干预前，2组患者焦虑症状比较差异无统计学意义(P＞0.05)，干预后，2组患者焦虑症状均明显减少(P＜0.01)，但2组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 4。

表 4 2组慢性失眠患者干预前后HAMA改善情况

(x ±s，分) 组别例数干预前干预后 t值 P值研究组 30 7.50±3.95 3.50±2.86 5.716 < 0.001 对照组 30 7.43±2.97 4.73±2.46 8.573 < 0.001 t值 0.074 1.789 P值 0.941 0.079

3. 讨论

失眠分为急性失眠和慢性失眠。慢性失眠的患者占符合失眠诊断标准的31%~75%, 且超过2/3的患者会持续超过1年[10]。由于持续时间长和对日间功能的损伤，患者容易出现焦虑、抑郁等不良情绪[11]，造成认知功能的损伤[12-13]。

CBT-I因其高度结构化的治疗方案、不限制场地等特点受到临床工作者的推崇。本研究中CBT-I辅助药物治疗能显著提高患者对睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍及睡眠总体质量的评价，患者的主观睡眠质量有明显提升，这与以往研究结论基本一致[1, 14]。CBTI联合药物后疗效显著，证明CBT-I能有效治疗慢性失眠。

森田疗法近年来在我国迅速发展，住院式和门诊式森田疗法在治疗强迫、焦虑、抑郁、失眠等方面疗效显著[15-17]，其治疗核心是解决患者的被束缚症状。本研究中, 60例慢性失眠患者的被束缚症状总分为(56.35±6.74)分, 按照该量表总分范围(20~80分), 可以看出此次纳入的患者有被束缚症状。实际工作中发现，慢性失眠患者的关注点可以分为三大类：认为睡眠非常重要，担心睡眠；担心睡眠不足影响身体健康，进一步加剧本来就存在的躯体症状；担心药物副作用。门诊森田疗法治疗后该组患者的被束缚症状得到了一定的改善, 各维度均有良性改变，说明门诊森田疗法对患者被束缚症状确有较好的疗效。既往有研究表明，森田疗法与运动、药物等联合应用能有效治疗失眠[18-19]。本次结果表明除催眠药物以外，该组患者的PSQI得分均明显降低，验证了门诊森田疗法与药物联合治疗慢性失眠的疗效。

门诊森田疗法与CBT-I治疗慢性失眠对于提高患者对自身睡眠的长短、睡眠的效率、影响睡眠的因素以及使用药物入睡方面的评价均有效果，也能改善焦虑症状。但门诊森田疗法对患者的睡眠质量、入睡时间、日间功能障碍以及整体睡眠质量的改善优于CBT-I。一方面是因为森田疗法向患者详细解释了失眠的作用机制和“被束缚”的原理, 患者在理解的基础上反思自己的日常生活, 审视了自身被睡眠绑缚的生活方式和观念, 主动发现问题所在, 从而更有动力进行改变。另一方面, 森田疗法主张的“顺其自然，为所当为”思想有利于缓解睡前焦虑情绪、降低对睡眠的预期。同时鼓励患者回归日常生活, 将患者对睡眠的关注转移到力所能及的活动与工作中, 以此减少对日间功能的损害。同时门诊森田疗法能根据患者的情况进行微调, 使患者有事可做且能够得到。而CBT-I模式化的操作流程容易让患者陷入“道理都懂, 但做不到”的窘境。2种疗法效果的差异也可能与文化有关。CBT-I根植于西方文化, 与西方的社会文化背景相适应, 因而匹配度不高。森田疗法起源自日本, 中日两国的文化差异相对较小, 国人更易接受, 也就更易实践。

实践发现，门诊森田疗法和CBT-I对治疗师的要求均较高。治疗师不仅需要熟练掌握专业技术，还要注意在与患者建立良好医患关系的前提下树立权威，提高患者的依从性。涉及到行为转变，患者的依从性和治疗动机是影响治疗效果的关键因素。因而在治疗过程中，治疗师需要灵活调整治疗节奏。

综上所述，门诊森田疗法与CBT-I联合药物治疗均能改善患者的睡眠质量，减少焦虑症状。门诊森田疗法在睡眠质量、入睡时间、日间功能障碍及总体睡眠评价上的疗效优于CBT-I，且门诊森田疗法能切实缓解患者的被束缚症状。因而笔者认为可以在临床推广门诊森田疗法，也期待更大样本的研究与更多数据的证实。