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对付腹泻，我有妙招

泰然健康网
2024-12-15 02:46

神经外科重症患者常伴有意识障碍、吞咽功能障碍等问题影响患者经口进食或无法进食，若患者长时间未进食容易出现营养不良、机体免疫功能降低严重影响患者的预后。需要通过营养支持调节机体免疫力，但是患者的耐受力差，容易出现并发症。神经重症患者使用肠内营养的并发症有四类：代谢性并发症、感染性并发症、机械性并发症、胃肠道并发症。其中，腹泻作为胃肠道并发症的一种，在神经重症患者使用肠内营养过程中最常发生。腹泻会导致患者营养吸收障碍、维生素缺乏、贫血、免疫功能低下、肠道菌群异常等，严重腹泻还会引起水电解质平衡失调、脱水，甚至死亡[1]。

一、何为腹泻？

腹泻判断标准：排便次数增多（＞3次/d），粪便量增多（200g/d），粪质稀薄（含水量85%）[2]。临床工作中，我们首先要明确区分患者大便的形态及分类，判断是否为腹泻，再进一步处理治疗。对于肉眼比较容易识别形态的大便，我们可以使用布里斯托大便分类评估量表进行评估（见图1）。

图1

还可以使用Hart腹泻评分表进行评估，评分方法：其总分是当天每次排便的分数之和, 每次排便均按此表进行评分, 若24小时累计总分≥12分则判断患者存在腹泻。（见图2）

图2 使用粪便视觉特征图表工具进行评估（见图3）。24小时累计分数大于15分，判定为腹泻。

图3

二、神经重症患者肠内营养腹泻风险因素

1患者因素：（1）高龄老年患者需要肠内营养支持时，由于身体营养状态较差，加之营养消耗的增加及胃肠道功能的下降，对食物的耐受能力也随之下降，增加腹泻发生几率 [4] 。（2）血流动力学不稳定肠粘膜供血供养氧不足，不能达到EN时肠道代谢需求。（3）低蛋白血症在低蛋白血症未被纠正的情况下进行EN，则会由于腹泻造成低蛋白血症加重 [3] 。（4）高血糖肠壁增厚，管腔狭窄。2药物因素（1）抗生素广谱抗生素抑制正常肠道菌群对病原微生物的抵抗作用，造成菌群失调与易位，减少肠道厌氧菌数量，使肠道糖类降解减少，肠道对脂肪的吸收能力降低 [3] 。（2）抑酸剂抑酸剂升高胃内PH值，利于细菌的繁殖，从而引起胃肠内细菌的移位，发生内源性感染。（3）口服氯化钾制剂胃管或鼻肠管注入氯化钾制剂，局部高渗作用，造成渗透性腹泻。（4）促胃动力药促胃动力药物使胃肠蠕动加快，导致水分吸收障碍。3营养制剂选择（1）渗透压过高正常的肠内制剂渗透压225-330mOsm/L,超过400mOsm/L会造成胃肠道渗透压不平衡，导致渗透压性腹泻。（2）营养液成分单糖、多糖、多聚醇的制剂容易造成腹泻。脂肪含量＞20％也易造成腹泻。（3）更换营养制剂肠道为能适应肠内营养制剂种类发生改变。4操作原因（1）输注速度过快：早期使用速度从20ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增20ml/h；后期注意使用时控制滴数，建议使用专业喂养泵，采用持续方式输入，控制管饲速度[5]。（2）管饲温度太低：温度保持37-40摄氏度。（3）浓度：最初可稀释成12%，以后逐渐增大到24%。（4）营养配方受污染：建议每日更换输注管，定时4小时冲洗管道一次。瓶装液体制剂开启后8小时内使用，袋装制剂可至24小时。冰箱内保存不超过24小时[6] 。

三、肠内营养预防腹泻的护理推荐意见

进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则[5]。（A）

推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生[7]。（A）

推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。（A）

推荐使用含益生菌的肠内营养制剂[8]。（A）

尽量避免食物中含短链碳水化合物。（B）

肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。（B）

肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式[5]。（B）

进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物[3]。（C）

腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理[3]。（C）

在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用[3]。（C）

（注：字母A、B、C代表文献推荐级别。）

四、果胶在肠内营养预防腹泻中的妙用

1作用机理果胶是从苹果、柑橘类果皮及菊科植物中提取的水溶性膳食纤维，可使肠内营养剂半固化，使其恢复成正常食糜状态，恢复胃肠道正常进食反应，减少肠内营养并发症。（1）果胶在胃内的生理作用（见图4）液态食物粘度小，会发生早期排出，导致腹泻。

图4

（2）果胶在小肠内的生理作用①紧张性收缩有利于小肠维持一定的腔内压，有助于肠内容物的混合。②半固态食糜促进小肠分节运动，通过食糜对肠壁的挤压，有助于血液和淋巴回流，为吸收创造良好条件，增加热量吸收。③肠内营养剂半固态后增加了粘性，防止小肠蠕动冲推动食糜过早通过回盲瓣进入大肠，减少腹泻。2临床优势①模拟正常人进食规律：短时间内快速摄入②显著减少输注时间：避免长时间体位受限③有效预防褥疮：患者更多可用于康复时间④肠内营养并发症：腹泻、呕吐、返流、吸入性肺炎显著降低。3

国内外指南推荐使用果胶膳食纤维减少肠内营养并发症

4通过临床实践，总结果胶管饲使用方法：①果胶使用步骤步骤一：温开水20ml 冲洗管道步骤二：用注射器抽取果胶，在饲管的末端，将果胶注入（剂量遵医嘱）步骤三：温开水20ml冲洗饲管步骤四：输注肠内营养剂（剂量遵医嘱）②果胶使用方法配合持续喂养：果胶45ml或90ml/次，间隔3小时左右，重复至全天总量完成。配合间歇喂养：果胶45ml或90ml/次+EN200ml-300ml，EN输注完成后，间隔3小时左右，重复至全天总量完成。③国内有文献报道，果胶联合蒙脱石散用药，可有效改善患者肠内营养腹泻发生率，同时减少了由于使用蒙脱石散导致便秘的发生率[12]。果胶在肠内营养使用中，有效降低危重患者，减少了并发腹泻的发生率[13]，减轻了患者经济负担，缩短住院周期。在临床护理实践中值得推荐使用。

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科

（梅佳王文娟）

参考文献：

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