新生儿黄疸
概述
新生儿时期最常见的临床问题 各种原因导致胆红素在体内堆积引起的 皮肤、巩膜等有黄染，严重时可致神经受损 绝大部分患儿可自行消退，少数需要治疗疾病定义
新生儿黄疸（neonatal jaundice）是指新生儿期由于胆红素代谢异常，超出了人体的代谢能力，引起体内胆红素水平升高，导致皮肤、巩膜及其他脏器黄染，是新生儿中最常见的临床问题。可分为生理性和病理性两类，其中生理性基本可自行消退，病理性则需要根据不同病情给予不同治疗。
流行病学
由于新生儿本身胆红素代谢特点，约60%足月儿和80%以上的早产儿可于出生后2~5天出现生理性黄疸，是新生儿时期常见的临床症状。
病理性黄疸由于病因多样，目前无确切统计数据。
新生儿黄疸的程度存在个体差异，也与种族、地区、喂养方式等有关。有相关研究显示，东方的黄种人胆红素水平明显高于西方的白种人和黑种人，母乳喂养儿高于人工喂养儿。
疾病类型
根据黄疸出现的时间、血清胆红素水平和黄疸消退的时间，以往概念是将新生儿黄疸分为两大类，即生理性黄疸和病理性黄疸。
生理性黄疸
与新生儿胆红素的代谢特点有关，人类出生时胆红素的产量大于排泄量，约60%足月儿和80%以上的早产儿会出现生理性黄疸。
通常在生后2~4天出现，足月儿血清总胆红素水平通常不超过220.6μmol/L（12.9mg/dl），且多在2周内消退。早产儿总胆红素水平一般在255μmol/L（15mg/dl）以下，可延迟至3~4周消退。
病理性黄疸
多种原因导致血清胆红素水平异常增高，包括胆红素生成过多、肝脏对胆红素代谢障碍或胆汁排泄障碍等，需要及时干预，预防胆红素过高导致脑损伤。
当新生儿黄疸出现以下情况，需要警惕病理性黄疸：
在出生后24小时内出现黄疸；血清胆红素每日递升>85μmol/L；血清总胆红素>220.6μmol/L（足月儿），>255μmol/L（早产儿）；
血清结合（直接）胆红素>34μmol/L；
足月儿黄疸持续>2周，早产儿>4周；黄疸消退后再次出现；黄疸发生同时伴有难以解释的神经系统症状。
目前在新生儿科专业领域，用于评估早期新生儿黄疸的标准已经不是单一的血清胆红素水平，而是时间胆红素曲线图，而且在判断危害性和危险性时会特别结合导致高胆红素血症的原因。
患者最常见的问题
可以通过晒太阳退黄疸吗？
通过晒太阳退黄疸是民间和世界欠发达地区治疗黄疸最常见的方式，甚至有些医生也这么建议家长。确实，晒太阳可以帮助降低黄疸，但需要有充分的身体暴露于阳光之下才能起作用。
但由于新生儿皮肤娇嫩，皮肤直晒容易引起晒伤，也有报道称过度紫外线照射会增加远期皮肤癌的风险，且晒太阳退黄效果远低于蓝光治疗。
综合上述种种原因，予蓝光照射帮助患儿退黄更加安全，不推荐常规使用晒太阳退黄疸。
喝葡萄糖水可以帮助退黄疸吗？
目前尚无相关资料证明喝葡萄糖水可以退黄疸，反而可能会占据新生儿本来就不大的胃容量，从而造成母乳摄入不足，排便减少，导致黄疸加重。因此，建议加强新生儿母乳喂养，促进粪便排泄，反而有助于退黄。
益生菌可以退黄疸吗？
目前尚无足够证据表明口服益生菌有助于降低新生儿黄疸。
对于生理性黄疸，建议通过加强母乳喂养以促进排泄，一般可自行消退，足月儿不超过2周，早产儿不超过4周。
如果是病理性黄疸，建议根据医生的建议进行相应治疗，如果患儿排便次数和量少，可能导致肝肠循环增加，黄疸消退欠佳，此种情况下可以使用益生菌以改善肠功能，促进排便。
病因
新生儿生理性黄疸是由于小儿出生时胆红素产量大于排泄量所造成的。
新生儿病理性黄疸是由于胆红素生成过多（高胆红素血症）、肝脏胆红素代谢障碍或胆汁排泄障碍等多种原因导致的，相关疾病包括新生儿败血症、新生儿溶血、新生儿肝炎综合征、红细胞增多症、先天性胆道闭锁等。
基本病因
新生儿生理性黄疸
是由于其本身代谢特点所致，常见原因包括以下几点。
胆红素生成过多胎儿红细胞数量多、寿命短，出生后红细胞破坏增加，导致胆红素生成过多。
血浆白蛋白结合胆红素的能力不足刚分娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白结合。早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其结合胆红素的量也越少。
肝细胞处理胆红素的能力弱新生儿出生时肝细胞内相关蛋白含量极微，肝脏中处理胆红素转化的关键酶的活性只有成人的1%，没法及时处理生成的大量胆红素。早产儿则更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积，导致胆红素增高。
胆红素重吸收增加新生儿肠蠕动性差和肠道菌群尚未完全建立，肠道内相关酶的活性相对较高，可将结合胆红素转变成非结合胆红素，再通过肠道重吸收，导致血胆红素水平增高。
新生儿病理性黄疸
胆红素生成过多因过多红细胞的破坏及肠-肝循环增加，使胆红素增多。常见相关疾病有新生儿溶血病、红细胞增多症、血管外溶血、新生儿败血症、红细胞酶缺陷或形态异常等。
肝脏胆红素代谢障碍肝细胞摄取和结合胆红素功能低下，导致血清中的非结合胆红素升高。常见相关疾病有克里格勒-纳贾尔（Crigler-Najjar）综合征、Gilbert综合征、先天性甲状腺功能低下等。
胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致结合胆红素升高。常见相关疾病有新生儿肝炎综合征、先天性胆道闭锁、先天性代谢缺陷病、Dubin-Johnson综合征等。
诱发因素
当新生儿饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疽或使原有黄疽加重。
症状
表现为皮肤、黏膜和巩膜黄染。症状重时全身皮肤明显黄染，伴有嗜睡、拒奶、甚至肢体抽搐。生理性黄疸在出生后2~3天出现，可自行消退，足月儿通常不超过2周，早产儿通常不超过4周，新生儿状况良好。病理性黄疸可在出生后24小时内出现，黄疸较重，持续时间长，或者黄疸退而复现。典型症状
生理性黄疸
出现时间：足月儿通常在生后2~3天开始逐渐出现皮肤黄染，4~5天达到高峰；早产儿多于生后3~5天出现，5~7天达到高峰。持续时间：大部分在5~7天逐渐消退，一般不超过2周，早产儿可能持续4周。胆红素水平：一般情况下，胆红素的水平足月儿不超过220.6μmol/L，早产儿不超过255μmol/L。黄疸症状较轻：一般局限在面颈部，可能波及到躯干，一般呈现浅黄色。新生儿精神状态：精神状况好，吃奶、大小便、发育、睡眠等一般状况良好。
病理性黄疸
出现时间早：生后24小时内出现黄疽，而且血清胆红素超过6mg/dl。持续时间长：足月儿超过2周，早产儿可超过4周。胆红素水平过高：一般指足月儿胆红素水平>220.6μmol/L（12.9mg/dl），早产儿胆红素水平>255μmol/L（15mg/dl）。结合（直接）胆红素水平过高：血液中结合（直接）胆红素水平>26μmol/L（1.5mg/dl）。
胆红素增长快：胆红素水平每天升高>85μmol/L（5mg/dl）。
黄疸反复出现：黄疸会表现为退而复现。新生儿精神状态：若不及时治疗，新生儿会表现出精神欠佳、吮吸无力，小便颜色异常、粪便颜色逐渐变浅，甚至出现白陶土便，严重者可有嗜睡、抽搐等症状。
伴随症状
病理性黄疸的患儿，通常伴有导致黄疸的原发疾病的其他表现，例如新生儿溶血可伴有贫血引起的面色苍白等。
就医
新生儿住院期间出现，医生会帮助判断是否为病理性黄疸。
新生儿出院后如果出现进行性加重或显著皮肤、巩膜黄染，需及时就医进行检查。
足月儿出现皮肤黄染2周，早产儿出现皮肤黄染4周仍未消退，需就医进行检查。
其他就医指征：
生后24小时内出现黄疸。黄疸退而复现。有贫血、粪便白陶土样、吸吮差、嗜睡等症状。诊断流程
医生主要根据黄疸出现的时间、黄疸程度、是否有高危因素，体检评估孩子的精神状态、原始反射及肌张力等情况，并结合血液中胆红素水平、溶血筛查、感染指标等综合判断病情，给出诊断。
就医时医生可能会询问家长以下问题：
孩子黄疸开始出现的时间？持续多久？是否皮肤黄疸越来越明显？是否有发烧、拒奶、乏力嗜睡甚至抽搐等情况？目前尿液、粪便颜色？喂养方式及吃奶的情况？孕产史情况，是否第一胎？有无难产、钳产等情况？父亲、母亲的血型是什么？是否曾经有其他治疗，效果如何？就诊科室
新生儿科、儿科。
相关检查
体格检查
主要检查患儿精神状态，对外界刺激的反应，皮肤黄染的程度，孩子四肢肌张力、吮吸、握持等原始反射的情况等。
实验室检查
血清总胆红素检查新生儿黄疸诊断的重要指标，可采取静脉血或微量血方法测定血清胆红素浓度。
经皮胆红素检测无创的检测方法，使用经皮测胆红素仪，但受测定部位皮肤厚薄与肤色的影响，仅作为筛查使用，如果此方法检测超过临界值，则需要检测血清总胆红素。
血型测定测定父母双亲及新生儿血型，需测量ABO和Rh系统，对于判断是否存在新生儿溶血病有重要意义。
抗人球蛋白试验又称Coomb’s试验，对判断自身免疫性溶血性贫血有重要意义。
血常规包含红细胞、血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞等，是新生儿黄疸时的常规检查，有助于筛查新生儿溶血病。
高铁血红蛋白还原试验正常还原率>0.75，6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺陷者降低，提示需进一步检查。
肝功能检查测量直接胆红素和间接胆红素等指标。
乙肝五项怀疑肝炎时，可以进一步做乙肝表面抗原、乙肝表面抗体等检测。
血液、尿液、脑脊液培养如果怀疑新生儿黄疸是感染所致，应进行血、尿、脑脊液培养。
其他检查怀疑患儿有先天代谢疾病时可以考虑进行血和尿先天代谢疾病筛查。
排除继发因素，考虑先天胆红素代谢异常或其他基因病时，可以考虑基因检测明确病因。
影像学检查
超声检查怀疑胆道系统疾病时，如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁、胆囊缺如等，可通过超声检查判断。
其他对于怀疑胆红素脑病的患儿，需要进一步做头颅磁共振成像（MRI）及听觉诱发电位等检测。
鉴别诊断
首先需要鉴别生理性黄疸和病理性黄疸，如果是病理性黄疸，则需进一步鉴别具体病因，常见的有以下疾病。
新生儿溶血病
常见的是ABO溶血，Rh溶血较少，除了黄疸，还有母子血型不合，病情重者有贫血、肝脾肿大，可根据血型、Coomb’s试验等检查判断。
先天性胆道闭锁
由于胆道闭锁导致直接胆红素增高引起黄疸，还伴有粪便呈白陶土样改变，肝功能提示胆红素增高以直接胆红素为主，超声可发现胆道闭锁，从而进行鉴别。
新生儿肝炎综合征
通常由病毒感染引起，以巨细胞病毒常见，临床表现以阻塞性黄疸为特征，实验室检查同时伴有肝功能损害，血清病毒抗体检测阳性。
新生儿红细胞增多症
由于宫内慢性缺氧等原因，导致胎儿红细胞明显增加，出生后破坏增加引起黄疸，出生后第一周血常规血红蛋白≥220g/L；血细胞比容≥0.65可以鉴别。
新生儿败血症
除了黄疸，还伴有发烧等情况，血液中感染指标高，血培养阳性可以鉴别。
先天性甲状腺功能低下
除黄疸外，还有哭声低、活动减少、吃奶差、体重增长慢等情况，查甲状腺功能可以鉴别。
治疗
生理性黄疸通常不需要特殊治疗，加强喂养，促进多吃多排，一般可自然消退。
病理性黄疸，通常是以光疗、药物治疗和换血治疗为主，并根据不同病因积极治疗原发病。
一般治疗
对于生理性黄疸，多数无需特殊干预，加强喂养，多吃多排，密切观察，可自行消退。
对于病理性黄疸，需要在光疗、药物治疗等前提下，明确引起黄疸的原发病，并针对原发病进行治疗。
光疗
目前治疗新生儿非结合（间接）胆红素升高的主要方法，最常用的是蓝光照射治疗，促进非结合胆红素排泄。通常采用连续照射的方法，光疗过程中注意监测血清胆红素水平变化。
不良反应有发热、低体温或腹泻、皮疹等。应注意补充液体，保证足够的尿量排出，并监测患儿体温。
药物治疗
免疫球蛋白
输注免疫球蛋白治疗血型不合溶血引起的高胆红素血症。极少数会出现过敏、皮疹、发热等不良反应。
白蛋白
补充白蛋白结合游离胆红素，降低血液中胆红素水平。如果患儿白蛋白水平正常，则不建议使用。极少数会出现过敏、皮疹、发烧等不良反应。
苯巴比妥
可以诱导肝酶活性，促进肝脏对非结合胆红素的代谢，可能会引起嗜睡等不良反应。
换血疗法
换血疗法通常用于重症新生儿溶血或严重败血症等疾病。对于黄疸水平高、进展快的新生儿，或者有核黄疸症状的患者，具有换血治疗指征。
手术治疗
该疾病一般无需手术治疗。
中医治疗
医生排除禁忌证后，可以在其指导下服用茵栀黄治疗。
预后
新生儿生理性黄疸预后良好，通常通过加强喂养，促进胆红素排泄后，足月儿多在2周内消退，早产儿多在4周内消退。
新生儿病理性黄疸如早发现、早治疗，包括蓝光照射、药物治疗甚至换血治疗等，并且积极治疗原发病，通常预后良好，极少数有后遗症。
新生儿病理性黄疸严重时可能引起胆红素脑病（核黄疸），可造成神经系统损害，严重者可引起死亡，因此需引起重视。
并发症
绝大部分的新生儿黄疸消退良好，但极少数病理性黄疸患儿，如果合并引起胆红素脑病（又称核黄疸）且未及时治疗的话，最严重可引起死亡。即使经治疗，也可能遗留牙釉质发育不良、手足徐动、听力障碍、眼球运动障碍等后遗症。
日常
家长应积极关注患儿黄疸进展情况，并根据医生建议照顾患儿。
家庭护理
家长注意观察新生儿精神反应、奶量、活动情况、大小便情况。可以在医生指导下，安排新生儿游泳，促进血液循环，降低新生儿胆红素水平。鼓励尽早开奶，加强喂养，患儿排尿、排便次数增加后可促进胆红素通过尿液和粪便排出。家长学习简单的婴儿抚触动作促进患儿胃肠蠕动，亦可促进排便。家长还应注意避免使患儿感染，例如加强脐部护理、保持干燥，不到人群密集处，根据天气及时添减衣物等。不滥用药物。日常病情监测
平时注意在充足光线下，观察新生儿皮肤黄疸的情况，如果黄疸有反复或者明显加重，需要及时就诊。
特殊注意事项
关于新生儿黄疸患儿是否可按期接种疫苗，不同的医生有不同见解。
一般来说，生理性黄疸该病对于疫苗接种无影响，可以按时接种。而病理性黄疸需要明确病因并治疗，一般建议待病情稳定后再进行疫苗接种，具体可听从医生建议。
预防
充分的母乳喂养对新生儿黄疸的预防具有重要意义，但有时母乳喂养也可能导致黄疸，请在医生的指导下调整喂养方案。
参考资料
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