中国哺乳期妇女营养素养评价量表
尊敬的女士，您好：
哺乳期营养对母子近期和远期健康具有重要影响。营养教育是改善哺乳期妇女营养状况的重要手段，而对哺乳期营养知识水平的评价是个体化营养教育实施的前提和基础。为了解您哺乳期营养知识的知晓情况，以便更好的开展营养教育，我们诚挚的邀请您参加本次调查，请您认真完成相关题目。非常感谢您的配合！
第一部分 一般情况
1.
年龄：岁
民族：
籍贯： 省 市
电话： *
*
2.
您的职业
①在校学生
②家庭主妇
③待业
④离退休人员
⑤国家机关/党群组织/企事业单位负责人
⑥专业技术人员（教师、律师、工程师等）
⑦办事人员（警察、消防员、行政人员等）
⑧商业、服务业
⑨农林牧渔水利业生产人员
⑩生产运输设备操作人员及有关人员
⑪军人
⑫其他
*
3.
您的文化程度是
①未上学
②小学
③初中
④中专
⑤高中
⑥大专/职大
⑦大学本科
⑧研究生及以上
4.
您的身高是厘米
您孕前的体重是斤
您当前的体重是斤*
*
5.
您本次分娩的情况是
①自然分娩
②人工辅助生产（胎吸、使用产钳等）
③剖宫产
*
6.
您的孩子出生时的情况是
①正常
②低体重儿（<5斤）
③巨大儿（≥8斤）
④早产（<37周）
⑤先天畸形
⑥其它
7.
*
您本次分娩的孩子：
出生日期：年月日
性别是
出生体重是斤
身长是厘米
*
8.
孩子0~4月龄时的喂养方式是
①纯母乳喂养
②以母乳喂养为主
③混合喂养（母乳+配方奶）
④人工喂养（只采用配方奶粉）
*
9.
孩子5~6月龄的喂养方式是（若本次分娩孩子不满5月龄，此题不必作答）
①纯母乳喂养
②母乳喂养为主
③混合喂养（母乳+配方奶）
④人工喂养（只采用配方奶粉）
*
10.
你目前是否已经给孩子添加辅食？
是
否
11.
添加辅食时，孩子的月龄是月龄*
*
12.
您目前是否已经停止母乳喂养？
是
否
13.
停止母乳喂养时，孩子的月龄是月龄*
*
14.
您分娩以后是否有以下疾病或症状？（多选题，可选择多个答案）【多选题】
①没有发生任何不适症状或疾病
②冠心病
③高血压
④糖尿病
⑤肝病
⑥肾病
⑦肺部疾病
⑧贫血
⑨甲状腺疾病
⑩小腿痉挛
⑪妇科疾病
⑫高尿酸血症/痛风
⑬恶性肿瘤
⑭其他
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