控糖减重双兼顾（司美格鲁肽）
问题
患者既有糖尿病，又有肥胖症，治疗方案如何制定？
病例介绍
患者年龄：44岁
患者性别： 男
多尿、口干、多饮6个月，发现血糖升高1周。既往脑梗死病史2年，未遗留后遗症状，目前予瑞舒伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片口服。血压126/69 mmHg。体重指数32.5 kg/m2，腰围110 cm。胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体及谷氨酸脱羧酶抗体均为阴性。患者混合餐葡萄糖耐量试验及胰岛素、C肽释放试验结果见表1。HbA1c 11.3%。血肌酐53.9 μmol/L，尿白蛋白/肌酐比值88.558 mg/g，尿白蛋白0.3 g/L，估算的肾小球滤过率122 ml·min-1·（1.73 m2）-1，慢性肾脏病分期2期，糖尿病肾脏病G1A2。诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病、肥胖症、脑梗死。
入院后予胰岛素泵基础率：0∶00～3∶00剂量为0.6 U/h，3：00～8∶00剂量为1.2 U/h，8：00～16∶00剂量为1.0 U/h，16：00～20∶00剂量为1.1 U/h；20∶00～24∶00剂量为0.8 U/h皮下泵入强化治疗，逐步调整胰岛素泵基础率，患者血糖控制较前改善，逐渐减少胰岛素剂量，加用盐酸二甲双胍片（0.5 g、三餐口服）及达格列净片（10 mg、早餐前口服）降糖治疗。患者血糖进一步改善，空腹血糖维持在6~7 mmol/L，胰岛素泵逐渐减量，患者血糖控制平稳。
患者表示不愿长期应用胰岛素皮下注射降糖治疗，故随胰岛素逐渐减量至较少剂量后，进一步简化方案为司美格鲁肽0.5 mg、1次/周皮下注射联合达格列净片、盐酸二甲双胍片口服降糖治疗，患者血糖控制良好（表2）。住院给予胰岛素泵强化治疗，经过治疗后，患者血糖趋于平稳，接近院内血糖治疗目标。院内治疗方案逐渐过渡为出院后居家治疗的方案：方案调整为长效GLP-1联合口服降糖药物治疗，选择转换为司美格鲁肽。随着患者胰岛功能恢复，胰岛素逐渐减量至停药，进一步简化治疗方案为司美格鲁肽每周1次皮下注射并逐渐加量，联合达格列净片、盐酸二甲双胍片口服降糖治疗，患者治疗效果满意，随访情况见表3，血糖达标，未出现低血糖事件。
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2023-07-04
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