考核满意度调查表.docx
4、调查问卷
核查表一居民健康档案核查表
说明：
随机抽取本年度居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年安徽省规范要求。每乡镇至少核查20份不失访健康档案。
根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年安徽省规范要求。
将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：_—乡/社区—（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式：
2
居民健康档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您个人/核查对象有居民健康档案吗？
①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）
2.3
您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？
①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
2.4
居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
居民健康档案真实性核查
3.1
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①测量血压②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）
④疾病用药情况
3.2
这些体检服务是免费的吗
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3
居民健康档案是否真实①真实②不真实
4
居民健康档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
4.2
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）
①性别②出生日期③联系人电话④血型
⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况
4.3
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体
⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导
4.4
居民健康档案记录是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间:
核查表二儿童健康管理档案核查表
说明：
随机抽取本年度儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务
是否符合2011年安徽省规范要求。每乡镇少核查20份健康管理档案，其中需
满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。
根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年安徽省规范要求。
将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷
序号
—
回答
1
基础资料
1.1
地区：乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
儿童姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
儿童年龄为：月
1.6
联系方式
—
2
儿童系统健康管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
2.2
是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是②否（视为不规范）
2.3
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。）
①随访日期②体重③身长④听力（2011年国家规范未要求的儿童不查）
血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查）
户外活动情况（新生儿、3~6岁儿童不查）⑦发育评估（新生儿、3~6岁儿童不查）
⑧患病情况（新生儿不查）⑨转诊建议⑩健康指导（11）随访医生签名
2.4
儿童系统健康管理是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间:
核查表三孕产妇系统管理档案核查表
说明：
随机抽取本年度孕产妇健康管理档案，根据档案记录，核查孕产妇系统管理
是否符合2011年安徽省规范要求。每乡镇至少核查20份健康管理档案。
根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年安徽省规范要求。
将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
—
回答
1
基础资料
1.1
地区：乡/社区
医疗卫生机构/村卫生室）
^—
1.2
档案编号
^—
1.3
姓名
^—
1.4
性别②女
1.5
分娩时间：年月日
1.6
联系方式
^—
2
孕产妇系统管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
2.2
是否按安
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