视神经脊髓炎
概述
主要影响视神经和脊髓的自身免疫性疾病 可有反复发作的视力下降、肢体无力等 治疗以缓解急性发作症状、预防复发为主 若不及时规律的治疗，复发率及致残率很高疾病定义
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO），是一种主要影响视神经和脊髓的自身免疫性疾病。
临床表现为视力下降、眼痛、肢体无力、大小便障碍、头晕、头痛、恶心呕吐等。该病以女性患者居多，若不及时规律的治疗，复发率及致残率很高，并可能导致严重的视力障碍、终身瘫痪等严重后遗症。
流行病学
女性明显高发，女男患病比例高达（5～10）：1。多在5～50岁发病，以青壮年多见，平均年龄为39岁。疾病类型
根据血清水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）情况，视神经脊髓炎谱系疾病可分为AQP4-IgG阳性和AQP4-IgG阴性两种类型。
患者最常见的问题
视神经脊髓炎能治好吗？
视神经脊髓炎尚无法完全治愈。
但若治疗及时，能有效缓解病情，防止神经功能障碍加重，并预防疾病复发。
视神经脊髓炎治疗费用高吗？
目前，该病有多种治疗方案。
（1）急性期治疗：可选择大剂量激素冲击和血浆置换等。激素冲击治疗费用不高，并且具有起效快的优点，是经典的治疗方案，但多次大量使用，可能发生骨质疏松、股骨头坏死、肥胖、感染等副作用；血浆置换相对费用较高，但不良反应较小，疗效肯定。对于重症患者可以激素冲击联合血浆置换治疗。另外，静脉输注丙种球蛋白治疗有一定的有效性，但仍需要更多证据支持。
（2）缓解期治疗：推荐使用免疫抑制剂来预防复发。免疫抑制剂有多种类型，传统的免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，费用较低，但副作用可能较大，并且硫唑嘌呤起效慢，需要3～6个月；新型的免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯，还有生物制剂，如利妥昔单抗等，费用相对较高，需要根据复发风险并结合经济情况选择。
视神经脊髓炎是否遗传？
视神经脊髓炎的确切病因和发病机制目前还不清楚，从目前研究结果来看，本病没有家族聚集患病的现象，无遗传相关证据。
患病后还能要孩子吗？
视神经脊髓炎是否会影响生育功能目前尚无明确结论，视神经脊髓炎控制不佳的话，怀孕期间仍可存在疾病复发，并且在产后的复发频率较怀孕前可能增加。
患者在怀孕期间出现流产、胎儿停止发育、先兆子痫等并发症的风险较普通人增高。母亲血清中的AQP4抗体可能会通过胎盘进入胎儿体内，但通常不会有引起胎儿发病。
对于疾病发作频繁的患者，可在医生指导下酌情使用对孕妇相对安全并且降低发作风险的免疫抑制治疗。
患病后在饮食上有什么禁忌吗？
目前，并没有足够证据证明视神经脊髓炎与哪些食物有关，但是尽量避免食用不卫生的海鲜等食物，胃肠道感染可能诱发该病的急性发作。
病因
视神经脊髓炎和人体自身免疫系统功能紊乱有关，而这种紊乱与遗传和环境有关。
水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）是人体在自身免疫紊乱的情况下，自体产生的、攻击自身神经组织的抗体，是该病重要的致病性抗体。
基本病因
AQP4-IgG是视神经脊髓炎重要的致病性抗体。
随着研究的深入，发现该病病变多分布于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑等。
症状
患者主要表现为单侧或双侧视神经炎及急性脊髓炎，初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，也可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。
症状轻时，可有视力下降、视物模糊、肢体麻木无力等症状。症状重时，可有失明、瘫痪、大小便障碍、意识模糊、头晕头痛、甚至呼吸衰竭危及生命。
典型症状
视神经炎
视神经炎可为单眼、双眼同时或相继发病，多起病急、进展快。患者可出现视力下降，甚至失明，同时多伴有眼眶痛，眼球运动或按压时疼痛明显，患者大多会遗留有明显的视力障碍。
急性脊髓炎
急性脊髓炎多起病急，症状重。患者可表现为严重的双下肢瘫痪或四肢瘫、大小便障碍、疼痛，颈段脊髓病变严重时可致呼吸衰竭，危及生命。疾病恢复期可发生肢体痉挛、长期瘙痒、顽固性疼痛。
延髓最后区综合征
延髓最后区综合征可表现为不能用其他原因解释的顽固性打嗝、恶心、呕吐。
急性脑干综合征
急性脑干综合征可表现为头晕、视觉重影、打嗝、喝水呛咳、吞咽困难、站立不稳。
急性间脑综合征
急性间脑综合征可表现为嗜睡、体温异常。
大脑综合征
大脑综合征可表现为意识模糊、认知语言功能减退、头痛等。
就医
如果出现以下疑似视神经脊髓炎的症状，应尽快去急诊神经内科或眼科就诊。
突然出现视力下降、看东西重影、模糊、眼眶疼痛。有肢体麻木、无力、运动障碍、肢体瘫痪、大小便障碍等。反复顽固的呃逆、呕吐等。医生主要通过患者的病史、症状，磁共振成像（MRI）、水通道蛋白4-抗体（AQP4-IgG）等辅助检查，并参考其他亚临床及免疫学证据做出疾病诊断，同时还需排除其他疾病的可能。
就诊科室
神经内科
相关检查
就诊时医生可能会问如下问题：
症状何时出现？
视力下降到什么程度了？
肢体感觉怎么样，能否活动？
大小便是否异常？
有没有反复治疗不好的打嗝、恶心呕吐？
有无其他自身免疫疾病吗？
医生查体
医生会对患者进行相关的视力检查、肢体运动功能检查、肌肉力量检查、肢体协调能力等体格检查。
实验室检查
脑脊液（CSF）检查该病急性发作期间常有脑脊液异常，表现为细胞增多和蛋白水平升高。多数患者急性期脑脊液白细胞＞10×106 /L，约1/3患者白细胞＞50×106/L，但很少超过500×106/L。
血清及脑脊液AQP4抗体水通道蛋白4（AQP4）抗体是视神经脊髓炎特有的生物免疫标志物，是视神经脊髓炎的诊断性抗体。
如果发现血清AQP4抗体滴度增加，需及时就诊血清其他自身抗体检测。约50%的患者合并其他自身免疫抗体阳性，如果合并血清抗核抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体或抗甲状腺抗体等，更倾向视神经脊髓炎谱系疾病的诊断。
影像学检查
磁共振成像（MRI）脑部和眼眶MRI临床表现为视神经炎者，MRI可显示为视神经增粗、强化；
表现为脑干症状者，MRI可显示为脑干背盖部、四脑室周边呈弥漫性病变；
表现为间脑症状者，MRI可显示为丘脑、下丘脑、三脑室周边呈弥漫性改变；
表现为大脑症状者，MRI可显示为散在点状或弥漫性病变。
脊髓MRI表现为脊髓炎者，MRI可显示为纵向延伸的脊髓长节段损害；
表现为延髓症状者，MRI可显示为延髓背侧呈片状或线状长T2信号。
其他检查
视力检查用视力表、视野检查等评估患者视力程度以及视神经受损部位。
患者视力下降、视野缺损，部分患者残留视力小于0.1，严重者存在光感甚至全盲。光学相干断层成像术（OCT）检查评估视神经纤维层厚度，可在疾病早期客观灵敏的反应视神经受损情况。
电生理检查视神经脊髓炎需要的电生理检查包括视觉诱发电位和脑干听觉诱发电位。
鉴别诊断
本病主要需与多发性硬化（multiple sclerosis，MS）相鉴别，两者主要区别如下：
临床特点视神经脊髓炎多发性硬化男女比例男:女=1:5～10 男:女=1:3～4发病年龄平均年龄39岁，可见于儿童和50岁以上老人平均29岁，儿童和50岁以上老人少见发病严重程度中重度多见轻、中度多见发病遗留障碍可造成严重视力障碍，甚至失明致盲率较低 血清AQP4抗体大多阳性大多阴性脑脊液细胞多数患者白细胞＞10×106/L，少数患者白细胞＞50×106/L多数正常，白细胞＜50×106/L脊髓MRI长脊髓病灶＞3个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央脊髓病灶＜2个椎体节段，多位于白质脑MRI早期可无明显病灶，或延髓最后区、第三、第四脑室周围、下丘脑、丘脑病变等脑室旁、近皮质、圆形或类圆形病变 临床特点 男女比例 发病年龄 发病严重程度 发病遗留障碍 血清AQP4抗体 脑脊液细胞 脊髓MRI 脑MRI此外，还需与一些炎性脱髓鞘疾病、系统性疾病、血管性疾病、感染性疾病、代谢中毒性疾病、遗传性疾病、肿瘤疾病等相鉴别，医生会综合患者的临床表现及相关实验室检查结果等来仔细鉴别。
治疗
视神经脊髓炎的治疗主要分为急性期治疗、缓解期治疗、对症治疗及康复治疗。
急性期治疗
本病急性期可进行大剂量的激素冲击治疗，以减轻神经系统炎症、促进患者神经功能恢复、预防遗留严重的神经功能障碍。如果激素冲击治疗效果不好，可考虑血浆置换，部分患者可以考虑静脉注射大剂量免疫球蛋白。
糖皮质激素
首选静脉输注大剂量甲泼尼龙冲击治疗，以尽快缓解病情，之后可逐渐减量至口服。注意部分患者对激素治疗有一定依赖性，激素停药可能导致疾病复发，对这类患者医生会酌情减慢药物减量的速度。
血浆置换
部分重症患者，尤其是视神经炎或老年患者用激素治疗可能效果不佳，这时医生会考虑血浆置换治疗，一个疗程需5～7次置换。
静脉注射大剂量免疫球蛋白
若激素治疗效果不佳，部分患者也可考虑静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗，一般连续5天为一个疗程。
药物治疗
缓解期治疗
缓解期治疗主要为免疫抑制剂治疗。在急性期治疗后，一般需继续使用免疫抑制剂以稳定病情、减少疾病复发，一般需长期用药。
硫唑嘌呤硫唑嘌呤是经典的免疫抑制剂，口服几个月后起效，不良反应较大，可引起白细胞降低、肝功能损害、恶心呕吐等副作用，因此应定期监测血常规和肝肾功能。
吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯相对硫唑嘌呤，起效更快。
利妥昔单抗利妥昔单抗为生物制剂，有较强的抑制免疫反应的作用，该药为静脉输注，不良反应主要是药物过敏和输液反应，包括心慌、头晕等，因此需严格控制输液速度，一旦发生过敏，需要医生紧急处理。
另外，长期口服小剂量口服激素，虽然可以在一定程度上预防本病复发，但是可能会产生长期应用激素的不良反应，有的医生可能会将口服激素和免疫抑制剂联合使用。
其他治疗
环磷酰胺、米托蒽醌一般在其他治疗无效或疾病反复发作时，环磷酰胺、米托蒽醌会考虑为二线治疗药物。
甲氨蝶呤如果不能耐受硫唑嘌呤的不良反应，且经济条件有限，不能承担其他免疫抑制剂治疗，可考虑用甲氨蝶呤。
静脉注射小剂量免疫球蛋白有研究显示，间断的小剂量免疫球蛋白治疗可减少本病复发。
对症治疗
痛性痉挛针对痛性痉挛可用卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林、巴氯芬等药物治疗。
慢性疼痛、感觉异常针对慢性疼痛、感觉异常，可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂等药物来治疗。
顽固性打嗝针对顽固性打嗝可用巴氯芬治疗。
抑郁焦虑抗抑郁药物治疗及心理治疗。
疲劳乏力针对疲劳乏力可用莫达非尼、金刚烷胺等治疗。
肌肉震颤针对肌肉震颤可用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物治疗。
尿便障碍尿失禁可用丙咪嗪、奥西布宁、哌唑嗪、盐酸坦索罗辛等药物治疗，尿潴留可导尿治疗，便秘可用缓泻药，重者可通过灌肠治疗。
性功能障碍针对性功能障碍可用改善性功能的药物治疗。
认知障碍针对认知障碍可用胆碱酯酶抑制剂治疗。
下肢痉挛针对下肢痉挛可考虑巴氯芬、肉毒毒素A治疗。
前沿治疗
国外已有临床试验证实Inebilizumab、 Eculizumab、Satralizumab等单克隆抗体治疗视神经脊髓炎有效。
预后
视神经脊髓炎尚无法完全治愈，但通过及时规律的治疗，可以减轻症状，有效控制疾病，防止神经功能障碍进一步加重，并减少疾病复发。
该病为高复发、高致残性疾病，如未能有效、规律进行治疗，约60%患者可在1年以内复发，90%患者在3年内复发。如果疾病反复多次发作，可能导致严重的视力障碍、肢体功能障碍或大小便障碍等后遗症。
康复
如果发生下肢无力、瘫痪等，可在疾病控制后早期进行规律的康复治疗（包括生活能力训练、运动康复等），以改善预后。
并发症
急性发作期，如果炎症累及呼吸心跳中枢等，可能引起呼吸心跳骤停、吞咽困难等严重的恶性并发症。如果累及脊髓，引起大小便障碍，可能导致尿潴留、尿失禁、尿路感染等。复发
复发前兆
视神经脊髓炎复发主要与感染、劳累、过热的刺激（如蒸桑拿）、情绪波动、精神压力、抑郁等因素相关。
有研究认为，感染或劳累可能促进体内炎性因子异常分泌或系统紊乱，细菌或病毒可能与AQP4结合，产生AQP4抗体，导致疾病复发。
复发症状
视力下降、眼睛痛、甚至失明、肢体疼痛、无力、麻木甚至瘫痪、大小便失禁、恶心呕吐、打嗝、头痛、意识模糊等。
复发时间
约60%的患者在1年以内复发，90%的患者在3年内复发。
日常
本病的日常管理重在于当有肢体、吞咽障碍等功能障碍，需在医生指导下早期进行康复训练。
家庭护理
急性期如使用大剂量激素治疗，避免过度活动，以免加重骨质疏松及股骨头负重；当激素减量到小剂量口服时，可鼓励活动、适量运动，如下肢无力增加下肢锻炼，手部无力增加手部活动等，具体活动需在专业医生指导下进行；应注意避免感染、接种疫苗、避免强烈阳光下高温暴晒；家属应支持并关心患者的精神心理状况，为患者营造温馨、舒适的家庭氛围，帮助舒缓患者焦虑、抑郁的情绪。日常生活管理
保持心情愉快，不吸烟、不饮酒、作息规律，适量运动，合理饮食、必要时补充维生素等。
日常病情监测
遵医嘱定期复诊，以便及时评估治疗效果，调整治疗方案；注意监测病情变化，如出现原有症状加重或出现新症状，需及时告知医生；该病多会使用免疫抑制剂、激素进行治疗，由于这两种药物可导致诸多并发症，患者日常需注意监测是否有新的症状出现，如有变化需及时就诊。特殊注意事项
在使用激素或免疫抑制剂治疗本病时，需严格遵照医嘱服药，切记不要私自加量、减量，更不能擅自停药。
预防
本病目前还没有明确的预防办法。
患病后保持积极乐观的心态，注重精神情绪管理，尽量避免能诱发复发的因素，遵医嘱规律用药、定期监测AQP4抗体，对于预防疾病复发有一定效果。
参考资料
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