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肥胖症评估、治疗原则及的行为干预方式有哪些？

泰然健康网
2024-12-18 01:33

肥胖症治疗的主要目的在于减少蓄积在体内过多的脂肪，降低肥胖症相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖症相关疾病和精神心理异常，提高肥胖症患者的健康水平和社会适应能力。

1.肥胖症的评估

（一）病因调查评估

1.既往肥胖症相关病史包括：（1）儿童青少年时期超重或肥胖症病史；（2）体重变化的诱因（如明显的生活变故、工作变更、戒烟等）；（3）既往曾经尝试过的减重方式及效果；（4）有无可能引起体重增加的疾病史（如甲状腺疾病、垂体疾病、肾上腺疾病等）；（5）有无可能引起体重增加的药物史（如糖皮质激素、抗精神病类药物等）；（6）肥胖症相关疾病病史及治疗史。2.家族史包括：肥胖症家族史及主要的肥胖症相关疾病家族史。3.个人史（生活方式调查）包括：（1）饮食习惯（如口味喜好、有无暴饮暴食等）；（2）运动习惯；（3）睡眠情况；（4）工作性质及工作强度；（5）吸烟史；（6）饮酒史等。

（二）精神心理评估

建议对超重或肥胖症患者进行初步的精神心理评估，以发现导致超重或肥胖以及由超重或肥胖导致的潜在精神心理问题。常用心理评估初步筛查量表包括但不限于：（1）9项患者健康问卷（patient health questionnaire-9, PHQ-9[115]）；（2）7 项广泛性焦虑障碍量表（generalized anxietydisorder7-item, GAD-7 [116]）；（3）进食障碍调查量表（eatingdisorderinventory, EDI [117]），建议由精神心理专业医师作出诊断。

（三）体格检查项目

1.人体测量学指标及相关指标计算：身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比，具体测量/计算方法见附件1。2.肥胖症相关疾病或导致继发性肥胖症的疾病相关体征：如黑棘皮、满月脸、水牛背、腹部宽大紫纹、甲状腺肿等。

（四）实验室检查项目

1.肥胖症相关疾病评估，需至少包括：（1）血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平；（2）血脂谱：TC、HDL-C、LDL-C、TG；（3）血尿酸；（4）肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、直接胆红素、间接胆红素；（5）肾功能：血肌酐、肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）等。2.评估有无导致肥胖症的继发性原因，需至少包括：（1）甲状腺功能：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）及游离 T4 水平（free thyroxine, FT4）；（2）库欣综合征筛查：当临床疑似存在库欣综合征时进行筛查；（3）性腺功能：当临床疑似存在性腺功能减退时进行筛查。

（五）体脂含量及内脏脂肪含量测定

1.体脂含量测定体脂含量是指体内脂肪的含量或脂肪占总体重的百分比，目前测定脂肪含量的方法有BIA、DEXA、皮褶厚度法等。BIA 法可作为临床初步筛查应用，如需进一步精确评估，可使用 DEXA 法，以较为准确地评估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布。 2.内脏脂肪含量测定内脏脂肪含量测定可反映内脏脂肪聚积程度，常用的方法有腹部 CT 和 MRI，二者均可较为精准地反映脂肪在内脏及外周组织的分布，但上述影像学检查多用于研究，通常不作为临床常规检查项目。

（六）肥胖症相关疾病评估

肥胖症相关疾病初筛可以问卷方式进行，常用问卷包括健康状况调查问卷（36-item short-form, SF-36 [118]、摩尔海德生活质量问卷[119]）、体重对生活质量影响量表（the impact ofweight on quality of life, IWQOL-Lite [120]）、抑郁自评量表（ self-rating depression scale, SDS [121] ）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS [122]）、Epworth 嗜睡程度评价表[123]）、睡眠呼吸暂停初筛量表（STOP-Bang questionnaire, STOP-BANG [124]）、胃食管反流自测量表（gastroesophageal reflux disease questionnaire, GERD-Q [125]）等。在此基础上，对于 OSAS，可应用便携式睡眠监测记录仪进行评估，必要时可行多导睡眠监测（polysomnography, PSG）。对于NAFLD，可行腹部（肝脏）超声、肝脏瞬时弹性成像、腹部（肝脏）CT 或 MRI 检查，采用肝纤维化4 因子指数（fibrosis 4score, FIB-4）[126, 127]、NAFLD 肝纤维化评分（NAFLDfibrosis score, NFS）[128]，必要时通过肝脏活检病理进一步评估肝脏疾病进展。其他导致肥胖症的继发性病因筛查，包括但不限于：（1）甲状腺：临床疑似甲状腺相关疾病时可进行甲状腺超声检查；（2）肾上腺：临床疑似肾上腺相关疾病时可进行肾上腺CT 或超声检查；（3）脑垂体：临床疑似垂体相关疾病时可进行垂体 MRI 检查。

（七）功能学检查

流行病学研究显示，超重或肥胖症与生活质量下降以及心血管疾病发生风险增加密切相关，因此有必要对肥胖症患者进行身体功能评估，了解体重对于其生活的影响，必要时还需要对重要脏器功能进行评估，包括如超声心动图、心肺运动功能评估、运动能力评估、基础代谢分析等相关检查。

（八）其他评估内容

为了充分了解肥胖症患者的病因，并制定最合理的个体化诊疗方案，还需要对患者进行家庭、社会资源支持评估，并了解患者减重的动机以及预期目标，与患者共同商讨合理的减重计划。

2.肥胖症的治疗原则

肥胖症治疗的主要目的在于减少蓄积在体内过多的脂肪，降低肥胖症相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖症相关疾病和精神心理异常，提高肥胖症患者的健康水平和社会适应能力。此外，改善与肥胖相关的精神心理障碍和症状、提高肥胖症患者的社会适应水平也是肥胖症治疗的重要内容。肥胖症的减重目标应进行分层设定，需综合考虑肥胖症的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度。对于大多数超重和轻度肥胖症患者，可设定为在3-6 个月之内至少将体重降低 5%-15%并维持；对于中、重度肥胖症患者则可设定更高的减重目标，以获得代谢异常和相关临床结局的更优改善。同时，减重的速率也需要关注，减重速率与肥胖症程度和所采取的减重方式相关，减重过程中需关注脱水、肌少症和内分泌系统的变化，建议每3-6 个月对减重效果和代谢指标进行评估。

肥胖症治疗有多种手段，主要包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等。此外，近年来数字健康工具，如可穿戴设备、移动健康应用程序、远程监测设备等在肥胖症管理中得到研究和应用。在制定减重治疗方案时，应充分考虑患者心理预期，通过医患共同决策，综合使用不同手段，以期获得最佳治疗效果。一般建议所有患者均应接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理。根据超重和肥胖症程度、肥胖症相关疾病风险和程度，在基础治疗之上，本指南推荐采取如下诊疗路径。

3.行为心理干预

肥胖症不仅是病理生理问题，而且与生活方式、行为模式、心理因素和社会因素之间存在复杂的关联，因此，行为与心理干预在肥胖症管理中具有重要作用。

肥胖症的行为干预方式主要包括：（1）行为技能训练：辅导有效的应对压力技巧，避免因情绪波动导致过度进食。训练正念饮食，提高对饥饿和饱足感的感知能力；（2）目标设定与追踪：与患者共同设立短期和长期减重目标，定期进行进度评估，强化正面反馈，提高自我管理能力[129, 130]。

肥胖症的心理干预方式包括：（1）认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）：包括6-9 次面对面的治疗，每次 90 分钟，涉及行为疗法和认知疗法两个主要部分。其中，行为疗法包括健康教育、营养和饮食习惯、体育运动 3 个模块，在健康教育模块，治疗师要向患者介绍肥胖的相关科普知识，与患者建立积极良好的关系，介绍CBT治疗原则，帮助患者建立自我监测和制定合适的目标；营养和饮食习惯模块中，帮助患者自我监控饮食，并养成运动习惯，做出健康的食物选择，管理饮食行为、承担饮食后果；体育运动模块中，带领患者学习时间管理技能，增加日常活动，建立电子产品使用的家庭规则，并寻找替代活动，识别并寻找行为改变的阻力。认知疗法包括识别消极想法和情绪、自动思维、压力管理、问题解决、自尊和身体形象、维持和预防复发共 6 个模块。

识别消极想法和情绪模块中，帮助患者识别和记录与饮食和身体活动习惯相关的想法和情绪；自动思维模块讨论参与者如何影响他们的自动思维，并挑战消极认知的有效性和作用；压力管理模块学习情绪调节策略，避免情绪化进食；问题解决模块学习区分饥饿和渴望，学习处理食物有关的困难情境；自尊和身体形象模块促进自尊和健康的身体形象；维持预防和预防复发模块包括回顾行为矫正目标和应对计划，学习采用认知策略来帮助改善体重的维持，学习制定应对高风险情况的计划。CBT强调认知、感觉和行为之间的关系，并利用涉及动机增强、目标设定、问题解决和知识/技能获取的技术来促进可持续的饮食行为改变；CBT 有助于帮助肥胖症换着思考与饮食习惯相关的情绪和消极的自动想法，帮助调节情绪，促进解决问题，以应对难以控制食物的高风险情况，改变自尊和身体形象，以及预防复发的认知策略[131, 132]；（2）情感支持：提供情感支持，处理由肥胖症带来的心理困扰，如自卑、抑郁、焦虑等，通过精神心理医师晤谈帮助患者提升自我接纳和自尊[129]；（3）互助团体支持：鼓励患者参与互助小组或支持团体，构建良好的社区支持网络，提高患者的社会适应能力和坚持治疗的信心[133]。

实施行为与心理干预后，应定期进行随访评估，观察干预效果，适时调整治疗方案，并根据患者的变化动态调整心理辅导内容。