健康评估:电子教材 护理病史的书写
第十三章 护理病历书写
对于健康评估收集的资料必须进行分析、归纳和整理，并以书面的形式记录下来，即形成所谓的护理病历。其目的在于对护理对象的健康状况进行动态观察和比较，同时也便于他人参阅。护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。护理病历不仅是临床护理人员为护理对象提供护理的重要依据，而且为护理教学和护理科研提供基本的资料。护理病历也将成为医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。每个护理人员都必须刻苦训练，以认真负责的精神、实事求是的科学态度书写好护理病历。
第一节书写护理病历的基本要求
1.内容要全面真实 护理病历必须真实客观地反映护理对象的健康状况、所采取的护理措施
等。护理人员要认真仔细、全面系统地收集护理对象的有关资料，绝不能以主观臆断代替真实而客观的评估。应避免使用诸如“家族史阴性”、“心音正常”、等代替具体的、客观的描述。
2.描述要精练，用词要恰当 要使用规范的医学词汇、术语以及缩写，力求精练、准确，使
人一目了然，同时又节省了书写的篇幅和时间。
3.按规定的格式及时书写 目前全国各医疗单位尚无统一的护理病历格式。但每个单位都有
自己的规定和要求，必须按规定的格式及时书写，以便及时反映护理对象健康状况的变化及进行比较分析。为适应教学、科研及计算机管理的需要，建立统一规范的护理病历格式是十分必要的。
4.填写要全面，字迹要清晰 病历中各个项目要全面填写，不可遗漏。字迹要规整、清晰，
不得随意修改或粘贴。各种记录应注明日期和时间，签名或盖章，以示负责。
第二节 护理病历的格式与内容
目前我国护理病历的书写主要限于住院病人，其内容包括护理病历首页、护理计划单、护理记录和健康教育指导。
〗一、护理病历首页
护理病历首页是病人入院后首次进行的系统地健康评估记录，其内容包括健康史、身体评估及有关的辅助检查结果、医疗诊断等。一般要求病人入院后24h内医学全.在线www.med126.com完成。
护理病历首页必须以相应的护理理论框架为指导而设计。目前应用较多的是人的生理、心理、社会模式及戈登(Gordon)的功能性健康型态，其他如奥瑞姆(Orem)的自理模式、马斯洛(Maslow)的人类基本需要层次论、人类健康反应类型等。
书写方式有填写式、表格式及混合式三各，其中以混合式最常用。目前被普遍应用的是以表格式为主，填写式为辅的病人入院评估表。这是一种事先印制好的评估表格，可以指导护理人员全面系统地收集和记录病人的入院资料，避免遗漏，特别适合于初学者使用。因其记录的方式以在备选项中打“√”为主，可有效地减少书写的时间和书写负担。但因其形式固定，在一定程度上限制了使用者的主动性和评判性思维能力的发挥。
这里附录的护理病历首页格式包括按戈登的11个功能性健康型态设计的，以及参照奥瑞姆的自理模式、马斯洛的人类基本需要层次论，并主要按生理、心理、社会的层次设计的两种类型。以表格式为主，填写式为辅。
(一)按戈登功能性健康型态设计的护理病历首页
护理病历首页
科别： 病室： 床号： 住院号：
一般情况
姓名： 性别：男□ 女□
年龄： 民族：
籍贯： 职业：
婚姻状况：未婚□ 已婚□ 离异□ 再婚□ 丧偶□
文化程度：文盲□ 小学□ 补中□ 高中□ 中专□ 大专□ 大学及以上□
工作单位： 邮政编码： 电话：
家庭住址： 邮政编码： 电话
联系人： 联系人单位(住址)： 电话：
医疗费用负担形式：公费□ 医疗保险□ 自费□ 其他( )
入院日期： 年 月 日
入院方式：步行□ 扶行□ 背入□ 轮椅□ 平车□ 担架□ 其他( )
病历记录日期： 年 月 日
病史陈述者： 可靠程度：可靠□ 基本可靠□ 不可靠□
入院医疗诊断： 主管医师：
主管护士：
健康史
主诉(入院或求医的主要原因)：
现病史
既往健康史
既往健康状况：良好□ 一般□ 较差□
既往患者病史：无□ 有□ (〖KG13〗)
住院史：
手术史：
外伤史：
过敏史：
目前用药史
目前用药情况：无□ 有□
药物名称 剂量与用法 未次用药时间 疗效 不良反应成长发展史
月经史：初期 岁行经期(天)) 末次月经日期 绝经年龄 岁
月经周期(天
结婚年龄：
生育史：妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎
家族健康史
父：健在□ 患病□ 已故□ 死因
母：健在□ 患病□ 已故□ 死因
兄弟姐妹： 子女及其他：
系统回顾
1.健康感知健康管理型态
自觉健康状况：良好□ 一般□ 较差□
吸烟：无□ 有□ 约 年，平均 支/日。戒烟 未□ 已□ 约 年
嗜酒：无□ 有□ 约 年，平均 两/日。戒酒 未□ 已□ 约 年
吸毒：无□ 有□ 名称 ，约 年， 量/日。戒毒：未□ 已□ 约 年
其他个人嗜好：无□ 有□
遵从医务人员健康指导：是□ 否□ (原因 )
对所患疾病原因：知道□ 不知道□ ( )
环境中危险因素：无□ 有□ ( )
寻求促进健康的行为：无□ 有□ ( )
2.营养代谢型态
基本饮食： 普食□ ( 餐/日)软食□ ( 餐/日) 半流质□ ( 餐/日)
流质( 餐/日)禁食□ 忌食□ ( )治疗饮食□ ( )〖ZK)〗
食欲：正常□ 食欲亢进□ 食欲减退□
近期体重变化：无□ 有□ (体重增加约kg/月，原因 ；体重减轻约 kg/月，原因 )
饮水：正常□ 多饮□ (原因 )限制饮水□ (〖KG6〗ml/日)
咀嚼困难：无□ 有□ (原因 ，持续〖KG4〗月)
吞咽困难：无□ 有□ (原因 ，持续〖KG4〗月)
3.排泄型态
排便：正常□ 便秘□ 腹泻□ (约 次/日)失禁：无□ 有□ (约 次/日)
造瘘：无□ 有□ (类型 ，能否自理能□ 否□ )
应用泻药：无□ 有□ (药物名称 ，用法和剂量
排尿：正常□ 增多□ (约 次/日)减少□ (约 次/日)颜色：
排尿异常：无□ 有□ (类型 )
4.活动运动型态
生活自理能力：(在空格中填上相应数字，1=完全自理；2=部分自量；3=完全不能自理)
翻身□ ，坐起□，下床□，穿衣□，洗漱□，洗澡□，
进食□，行走〖□，入厕□，做饭□
购物 ，上下楼梯
www.med126.com/yaoshi/辅助用具：无□ 有□ (类型 )
活动耐力：正常□ 容易疲劳□ (程度描述 )
呼吸困难：无□ 有□
咳嗽：无□ 有□ 咳痰：无□ 易咳出□ 不易咳出□ 吸痰□
吸氧：无□ 有□ (类型及氧浓度 )
5.睡眠休息型态
睡眠：正常□ 入睡困难□ 多梦□ 早醒□ 失眠□
睡眠/休息后精力充沛：是□ 否□ (原因 )
辅助睡眠：无□ 药物□ 其他□ ( )
6.认知感知型态
疼痛：无□ 有□ (部位、性质、持续时间 )
眩晕：无□ 有□ (原因 )
定向力：正常□ 障碍□
记忆力：良好□ 减退(短时记忆□ 长时记忆□) 丧失□
注意力：正常□ 注意力分散□
语言能力：正常□ 失语□ 构音困难□
7.自我感知自我概念型态
自我感觉：良好□ 不良□
情绪状态：快乐□ 紧张□ 焦虑□ 抑郁□ 恐惧□ 愤怒□ 悲哀□ 绝望□
个性心理特征：理智型□ 情绪型□ 意志型□ 内向型□ 外向型□ 独立型□
依赖型□
8.角色关系型态
就业情况：工作性质( ) 紧张程度：
家庭结构：( )家庭功能：( )
社会交往：正常□ 较少□ 回避□
角色适应：良好□ 不良□ (角色冲突□ 角色缺如□ 角色强化□ 角色消退□)
家庭及个人经济情况：足够□ 勉强够□ 不够□
9.性生殖型态
月经：正常□ 紊乱□ 经量：正常□ 过少□ 过多□
性功能：正常□ 障碍□
10.应对应激耐受型态
对疾病和住院反应：否认□ 适应□ 依赖□
近期重要生活事件：无□ 有□ ( )
适应能力：能独立解决问题□ 需要帮助□ 依赖他人解决□
支持系统：照顾者：胜任□ 勉强□ 不胜任□ 家庭应对：忽视□ 能满足□ 过于关心
□
11.价值信念型态
宗教信仰：无□ 有□ ()
其他：
身体评估
体温 ℃ 脉搏 次/分呼吸 次/分 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg
营养状态：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 昏迷□ (轻度□ 中度□ 重度□ )
谵妄□
面容：正常□ 特殊面容(类型 )
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位□(类型 )
步态：正常□ 异常(类型 )
皮肤：色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉着□ 其他( )
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
弹性：正常□ 减退□ 压疮：无□ 有□ (部位及分期 )
完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 破溃□ 胞疱□ 疖肿□ 其他□ ( )
水肿：无□ 有□ (部位及程度 )
口腔粘膜：正常□ 出血点□ 溃疡□ 其他( )
瞳孔：等大□ 等圆□ 左 m，右〖CD#2〗m，对光反射：正常□ 迟钝□ 消失□
视力：正常□ 近视□ 远视□ 失眠(左□ 右□ 双侧□ )
听力：正常□ 耳鸣□ 减退□ (左□ 右□ 双侧□ )耳聋(左□ 右□ 双侧□ )助
听器 无□ 有□
嗅觉：正常□ 减退□ 缺失□ 味觉：正常□ 减退□ 缺失□ 味觉改变□
颈静脉怒张：无□ 有□
呼吸方式：自主呼吸□ 机械呼吸□ 人工气道口气管插管□ 气管切开□
呼吸节律：规则□ 不规则(类型 )呼吸音：正常□ 干 音□ 湿 音□ 湿 音□
心率： 次/分 心律：齐□ 不齐( )
杂音：无□ 有□ (时期、性质、强度 )
腹水：无□ 有□ (腹围 cm) 腹壁压痛与反跳痛：无□ 有□ (部位 )
瘫痪：无□ 有□ (类型 ) 肌力： 级
(类型)肌力： 级
感觉异常：无□ 有□ (感染过敏□ 感觉减退□ 感觉缺失□ )
其他：
辅助检查
(可作为护理诊断依据的各种实验室、器械等检查结果)
主要护理诊断
签名
日期
相关知识
健康评估护理本科教学大纲（最终版）
健康评估（护理专业）
《健康评估》教学大纲
健康评估——医学高等职业技术教育系列教材
健康评估
电子病历书写规范讲学课件.ppt
健康评估的方法
《运动防护指南：运动损伤的预防、评估与恢复（第3版）》电子书在线阅读
护理学院《健康评估》课程思政教学案例
妇产科护理 妇科健康评估 妇科健康评估.pptx
网址: 健康评估:电子教材 护理病史的书写 https://m.trfsz.com/newsview614360.html
