老年人营养不良预防和干预
导读：老年人营养不良比例在升高，这与日常认识恰相反。常见的营养不良形式是高能量密度食物摄入多（例如：精制主食）而高营养密度食物摄入量低（例如：果蔬、奶蛋鱼等）。其原因既包括了主观认识不足，也包括了生理、心理、环境等多种因素。认识和理解这些因素，是改善营养不良的前提。
营养不良对老年人群具有显著危害, 与临床结局紧密相关, 是日常生活能力依赖、肌少症、衰弱等老年综合征的危险因素, 也导致住院率、感染率、病死率、住院天数、住院费用的上升，给医疗资源带来较大的负担。及时、 恰当的营养支持对于维护老年患者的营养状况、 功能状态及生活质量具有重要意义。
营养不良的定义为由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态, 进而导致人体组成改变, 生理和精神功能下降, 有可能导致不良的临床结局。
我国流行病学研究结果显示出类似的趋势:老年人群总体营养不良及营养风险的患病率均相对较高, 全国范围内近半数老年人营养状况欠佳。社区老年人营养不良患病率相对较低, 但也在10%以上。而在住院患者中，多中心临床研究结果显示，14.67%的老年患者存在营养不良，35.04%存在营养不良风险。值得关注的是，58%的营养风险者未得到任何形式的营养支持, 其中老年患者占据重要部分。老年人营养不良患病率在出院时较入院时并未发生明显的改善, 甚至略微增加。
营养摄入减少、高消耗状态及营养素生物利用度下降是老年人营养不良的核心发病机制。多种危险因素通过以上3种机制增加老年患者发生营养不良风险。
食欲下降、吞咽困难、食物缺乏、日常生活活动能力依赖、功能下降、准备/制作食物困难等导致老年患者摄入减少；
慢性炎症、活动增加、震颤、机体代谢率上升等高消耗状态使老年患者对营养素的需求增加；
腹泻、恶心、呕吐、消化吸收障碍等使老年人群对营养素的利用度下降；
最外圈的疼痛、口腔疾病、社会支持不足、多病共患、贫困、不良情绪等，诱发营养不良状况的发生。
因此，改善老年人营养摄入状况，也应当遵循“生理-心理-环境”模型，从多个维度着手努力。
营养筛查是营养管理及干预的第1步。定期进行营养筛查和评估，制定个性化的营养管理方案是关键流程。营养不良或风险与临床结局紧密相关, 及时、有效的营养筛查对于早期营养干预的介入至关重要。所有年龄≥65岁、预计生存期>3个月的老年住院患者均应例行接受营养筛查。养老院中状态稳定的老年人应每3个月进行1次营养筛查, 社区、居家老年人应至少每6个月进行1次营养筛查。
2017年由中国疾病预防控制中心营养与健康所、中国医学科学院北京协和医院等机构联合起草的《老年人营养不良风险评估（WS/T 552—2017）》发布，明确了对老年人进行营养不良风险评估的方法及结果判定。本标准适用于对65岁及以上老年人进行营养不良风险评估。
开展营养教育，提高老年人的膳食营养知识和健康素养是改善营养不良风险的第一件事。
我国老年人群营养不良负担重, 同时其营养知识水平及健康素养现状普遍不理想, 对于营养风险、膳食营养、营养治疗等知识的了解仍十分匮乏。
多地流行病学调查数据显示, 社区老年人群对“中国居民膳食宝塔”知晓率不足一半。广泛开展营养教育、宣传营养知识对我国老年人营养不良综合防控工作十分迫切。
充足、合理膳食是维持老年人身心健康的基础。老年人由于机体功能下降、咀嚼吞咽能力减弱等原因，准备食物及独立进餐能力下降，进餐时间延长，经口摄入逐渐减少，长期可能进展为营养不良。口服营养补充剂虽有其方便快捷、营养素全面等优点，但口感、口味与真实食物仍有较大的差别，在经济上也不是最优选择。
首先,丰富的食物种类、良好的口味、鼓励共同进餐、充足的进餐时间、 良好的就餐环境、适当的用餐协助(如协助放置餐盘、切割食物) 等均有助于保证老年人的膳食摄入。
餐间增加零食、小食、点心等对于增加能量和蛋白质的摄入、改善营养状况也有积极作用。自然食物可以选择鸡蛋、奶油、黄油、牛奶、酸奶、果汁果泥等, 特殊营养制剂可以选择乳清蛋白粉、肠内营养制剂等。
膳食强化是指使用自然食物或特殊营养制剂来增加膳食和饮水的营养密度,从而在进食相似食物量情况下增加营养素的摄入。研究显示,膳食强化可增加食物的能量和蛋白质密度, 改善患者的营养状况, 是一种有效的营养干预措施。
对于采用常规饮食方式不能很好摄入营养的老年人，应当采取医疗营养支持。
一般老年人每日能量摄入量推荐为20-30kcal/kg, 营养不良、低体重、应激状态的老年患者可提高至30-40kcal/kg。总能量的20%-30%应来自脂肪，50%-65%来自碳水化合物，其余来自蛋白质。
蛋白质的每日推荐摄入量至少为1克/公斤·天，可根据患者功能状态、体力消耗、合并疾病及耐受性适当增加。 对于合并急慢性疾病、肌少症的老年患者每日摄入量建议增加至1.2-1.5克/公斤·天，严重营养不良、合并重症疾病可增加至2克/公斤·天。
为避免出现脱水, 在无限制液体量需求的情况下, 老年男性每日液体需求量（这里指的是总需求量，而不是经口摄入量）通常为至少2升、 女性为1.6升。
体育运动有助于维持或改善肌肉质量和功能。研究显示,与单独给予营养支持比较，运动和营养联合干预更有利于改善老年人的营养状态、肌肉质量和身体功能，鼓励有营养风险或营养不良的老年人在充足营养支持基础上进行体育锻炼。
在开始体育运动练前，首先需要评估患者的健康和身体状况，排除运动训练禁忌证，确定合适的训练类型、强度及起始水平，根据患者运动能力逐渐调整运动类型和运动强度。由于老年人通常多病共存(如同时存在心血管疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等)，在制定运动干预处方时特别需要考虑运动相关变量，如频率、持续时间、强度、重复、训练类型等。
一般性的原则如下，个体需要根据自身情况经评估而定，推荐在运动专业人士指导下开展。
运动频率: 建议2-3次/周。有氧耐力运动总时长建议大于150min/周，平衡及柔韧性训练、抗阻运动可参照2-3次/周。
运动强度:推荐中等强度运动训练，可参照Borg6-20自我感知运动强度量表(RPE)，中等强度在11-14区间内，主观感觉为轻松到有点吃力。患者在一次重复中能够举起的最大重量(1RM)是训练中评估肌肉力量的指标，训练可从低强度(55%1RM)、多重复次数(12-15次)起始，在前2-3周逐渐增加强度，逐渐达到较高强度 (80%1RM)、较少重复次数(4-6次)。
持续时间:每次总训练时长建议30-45min。
运动类型:运动训练类型包括平衡及柔韧性训练(八段锦、太极拳等)、抗阻运动( 自重训练、哑铃、弹力带等) 以及有氧运动(步行、慢跑、骑车等) 等。
总结对老年人营养不良的的预防和干预策略要点：认识营养支持的重要性；积极开展和接受营养教育；定期开展和参加营养筛查与评估；足量摄入能量、蛋白质、水和其他营养素；积极参加体育运动促进营养素的吸收和利用。
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