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商业健康险破解创新药支付难题

泰然健康网
2024-12-18 10:31

　　自2015年药品审评审批制度改革以来，我国创新药产业经历了“从无到有、从少到多”的蓬勃发展期，新药获批数量逐年增加，上市速度大大加快。伴随国家医保目录药品谈判常态化，上市新药纳入医保目录的等待时间也大大缩短。然而，在我国基本医保“保基本”的前提之下，个人卫生支付仍占据较大比重，建立多元支付机制以减轻老百姓个人医疗负担具有重要意义。

　　近日，波士顿咨询（BCG）、中再寿险和镁信健康共同发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》（以下简称《白皮书》）提出，经过多年发展，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%；2023年商业健康险赔付金额超千万元的药品共计18个，其中两个药品赔付过亿元，对创新药的纳入、赔付均取得质的飞跃。

　　对于如何进一步提升商业健康险对创新药的支付贡献，《白皮书》认为，亟须在产品创新、筹资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式上取得突破，实现医药行业和保险行业的协同发展。

　　商保对创新药支付总额达74亿元

　　2020年2月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”的明确目标。2022年4月，国务院发布《“十四五”国民健康规划》鼓励医疗医药行业与保险行业协同发展。2023年7月，上海市医保局等七部门联合发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，更是从地方层面出发，推动创新药械多元支付机制形成。

　　随着政策红利不断释放，商业健康险逐渐成为多元支付机制的重要组成部分，为人民群众提供更可及、更全面和更优质的医疗保障。目前，创新药已被纳入多种不同类型的商业保险，且保障力度逐年增强。具体来看，医疗保险为报销型保障，为创新药提供直接支付。其中，疾病保险为定额给付保障，为创新药提供间接支付。惠民保、百万医疗险及特药险成为对创新药的支付贡献较大的商业健康险产品形态。

　　《白皮书》研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。

　　从适应症赔付规模来看，以肺癌为首的高发肿瘤是惠民保与商业医疗险赔付的主要癌症类型。此外，随着以CAR-T产品为代表的非实体瘤创新药品的上市，商业医疗险也纷纷将其纳入特药责任，理赔额也相应上升。

　　从单药的赔付规模和渗透率来看，2023年商业健康险赔付金额超千万元的药品共计18个，其中两个药品赔付过亿元。此外，《白皮书》对商业健康险整体赔付金额排名前25的药品进行统计分析发现，商保渠道平均渗透率约13%，这意味着商业健康险对于此类创新药的支付已经举足轻重。针对罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性低的创新药，无论是赔付绝对金额还是渗透率，商业保险渠道均起到了中流砥柱的作用。

　　特药责任升级成产品迭代“标配”

　　《白皮书》研究发现，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。从药品纳入的绝对数量来看，2023年药品纳入绝对数量达到550个，其中包括246款内地上市的肿瘤创新药。

　　值得一提的是，自2021年起，罕见病药物的纳入也逐渐普及，3年间超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。近年来，随着海南博鳌乐城“四个特许”、港澳药械通等相关先行政策的实施，推动内地未上市的海外药也逐步纳入惠民保。

　　相较于惠民保产品，商业医疗险如百万医疗、特药险等，保费规模更大，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。

　　从药品种类上来看，覆盖了国内及海外药、肿瘤及少数罕见病药物，其中部分产品的肿瘤药超100种，几乎覆盖医保外的全部创新药品。从适应症角度来看，与惠民保产品指定适应症赔付不同，商业健康险通常不对适应症加以限制，在国内通过药监局批准的适应症均在保障范围内，且可以随着新适应症的获批自动扩展。从待遇水平看，绝大部分商业健康险产品均不设免赔额，100%赔付，患者零自费，大大降低用药负担。

　　商业保险的特药责任经过这几年产品迭代，已经从附加的可选责任升级为必选的主体责任。《白皮书》指出，这一趋势揭示了特药责任升级成为商业医疗保险产品迭代的关键要素。同时，创新药保障程度的提升，使得消费者在面对高昂的药品费用时，能够更有信心地进行治疗。

　　如何强化商业健康险支付方角色

　　商业健康险对创新药的支付贡献正在稳步上升，创新药对于商业保险的供给侧结构性改革也发挥了一定作用，但商业健康险支付占创新药市场规模的比例显然还有很大提升空间。

　　《白皮书》指出，商业健康险成为创新药的主要支付方式，还需要克服四方面挑战。一是商保产品创新药保障供给有待扩充，部分主流商业健康险产品未纳入；二是特药责任经费相对有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强；三是医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足；四是医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确的矛盾。

　　从患者需求和生物医药产业发展的角度，多元支付体系还应该发挥更重要的作用。对于如何进一步完善创新药多元支付机制、强化商业健康险作为支付方的角色，《白皮书》提出，在产品创新层面，构建多层次的商业健康险产品体系，例如探索惠民保的责任分级、费率分组等升级方向；引导和鼓励带病体保险的发展。在筹资支持方面，充分利用个账支付和税优政策等支持政策，鼓励商业健康险产品覆盖创新药品。

　　在目录纳入层面，《白皮书》建议在政府指导下建立行业级别的商保支付管理规范，对标基本医保逐步建立商保领域的“两定三目录”。建立创新药械的遴选和动态调整制度，探索商保目录内创新药品的医保支付方式除外制度，更好引导商业健康险对于创新药的支付力度。在服务衔接层面，加强创新药的商保赔付政策、流程等在医院和医生的宣传力度，提高商保创新药的进院和使用效率。对接医保和院内结算数据，建立一站式结算平台，简化商保的理赔流程，提升参保人员认知度和满意度。在支付方式层面，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，探索信息共享和风险共担机制，共同解决患者的支付困难。

　　在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，医商融合正当时，各方都应充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。特别是保险公司，通过加强与医药产业融合，可以在确保基本医保作为最大支付方的基础上，更好发挥“补充层”作用，实现与医保的有效衔接。在政策支持及监管机构的指导下，医疗医药与保险行业可协同共进，持续助力多层次医疗保障体系建设，切实满足老百姓的健康需求。