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经皮穴位电刺激对老年无痛肠镜患者外周血氧饱和度的影响

泰然健康网
2024-12-18 21:52

主编

贺新年

上海中医药大学附属岳阳医院麻醉科

背景

结肠镜检查是消化科发现肛门直肠等肠道病变常用的筛查方法。为了减少病人的痛苦，增强舒适度，临床上常使用丙泊酚镇静。异丙酚也有很高的不良反应发生率，如呼吸抑制、缺氧、心率减慢、心律失常和低血压。其中，缺氧是无痛结肠镜检查中主要的并发症，在老年人中更常发生。研究显示，44%-70%的无痛结肠镜检查患者会出现不同程度的缺氧。预防方法包括声门上喷射通气等。因此，更安全和更有效的方式仍在探索中。研究表明，经皮穴位电刺激（TEAS）可以减轻结肠镜检查后的腹痛腹胀，在临床中应用广泛。但关于TEAS对无痛结肠镜检查期间脉搏血氧饱和度的影响尚未见报道。这项研究比较了TEAS和无电刺激的假TEAS对老年患者在使用丙泊酚镇静行结肠镜检查期间外周毛细血管血氧饱和度（SpO2）的影响。该研究成果发表在Acupuncture in Medicine杂志上，中西合璧专栏对该文献进行了编译，以飨读者。

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方法

这项前瞻性单盲RCT研究于2019年2月至2019年5月在上海交通大学医学院仁济医院进行。该研究获得了仁济医院伦理委员会的批准（Renji-2018-074）并于2018年12月13日在ClinicalTrials.gov（NCT03775122）注册。它根据赫尔辛基宣言进行并遵守CONSORT指南。所有患者均提供了书面知情同意书。所有调查人员都接受过TEAS设备使用方面的良好培训。

纳入标准：年龄⩾ 65岁；接受丙泊酚静脉麻醉行结肠镜检查；无困难气道；ASA分级I或II级；已签署知情同意书。

排除标准：对丙泊酚或大豆过敏者；ASA分级⩾ III级；可能导致严重呼吸道阻塞的异常气道；高血压控制不佳（收缩压SBP>160 mmHg或舒张压DBP>100 mmHg）；低血压SBP <90 mmHg）；或心率<50 bpm或>100 bpm。

麻醉过程 ：在镇静或行结肠镜检查之前，麻醉医生根据随机序列号分配患者接受真正或假TEAS（分别为治疗组和对照组）。麻醉医生知晓分组，对患者设盲。入室后开放外周静脉，患者左侧卧位，两组均予以鼻导管吸氧气（2 L/min），TEAS模拟电极贴于每位患者两侧的PC6（图1）上。治疗组患者使用韩氏穴位神经刺激器进行真正的TEAS，双侧均给予频率2 Hz，强度6 mA的电刺激，治疗20 min。对照组患者的刺激频率和强度为零。镇静方案：缓慢外周静脉注射(0.5 mL/s)芬太尼50μg，随后给予1.5-2.5 mg/kg丙泊酚直至睫毛反射消失。治疗中维持中度至深度镇静水平，警觉性/镇静评估(OAA/S)评分为2或3（其中中度镇静定义为对言语刺激有反应，深度镇静被认为是对表面疼痛刺激的反应，但不容易唤醒）。在T 1 （患者入室时，基线）；T 2 （真或假TEAS 20 min后）；T 3 （开始镇静和结肠镜检查）；T 4 （镇静开始后5 min）;T 5 （镇静开始后10 min）；T 6 （结肠镜检查结束时）；T 7 （意识恢复后）；T 8 （患者出室时）监测患者SpO 2 、呼吸频率、SBP、DBP、平均动脉压（MAP）、心率；Narcotrend麻醉深度监测仪监测Narcotrend指数（NT）。

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图 1.（a）PC6（内关）的位置，掌侧腕横纹近端两指宽。（b）将刺激电极置于PC6上，并使用韩氏穴位神经刺激器以2 Hz频率和6 mA强度进行电刺激。

如果在结肠镜检查期间SpO2约为90%–95%，则使用托下颌来改善缺氧。如果呼吸频率降至6 bpm以下，或SpO2低于90%，则使用面罩进行正压通气改善。当SBP/DBP低于90/60 mmHg，或低于基线的30%，静脉给予麻黄碱；心率低于50 bpm或低于基线的30%静脉给予阿托品。

观察指标：主要观察指标为整个检查过程中，SpO2从基线下降⩾ 4%的患者的百分比。次要观察指标为除SpO2之外的其他监测参数（见上文）。

统计分析：使用Pass软件15.0进行数据分析。根据既往研究，约70%的患者在内镜检查期间SpO2比基线下降⩾ 4%。使用双尾检验，α= 0.05，功效=90%，计算出需要32名患者（治疗组与对照组各16名）。数据以均数±标准差，或数字和百分比表示。使用Mann-Whitney 检验或卡方检验（χ2）分析SpO2的基线差异和SpO2的降低。Sidak检验之后使用两因素重复测量方差分析 (ANOVA)来评估NT、SBP、DBP、MAP、呼吸频率、和八个时间点的心率变化。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

2019年2月至5月，32名符合条件的患者纳入本研究，治疗组（n=16）在PC6进行的真正的TEAS，对照组（n=16）在PC6进行假的TEAS（表1，图2）。治疗组平均体重(67.4±11.06 kg)高于对照组(56.7±7.47 kg, p=0.003)，BMI也是如此（24.54±3.02 vs 21.61±2.12，p=0.004），因此治疗组使用丙泊酚的平均剂量较高（136.3±33.84 mg vs 109.4±29.55 mg，p=0.023）。但是，每kg体重的丙泊酚使用量相当（1.978±0.37 mg/kg vs 1.939±0.50 mg/kg，p>0.05）。两组患者一般情况（包括年龄、性别比例、身高、病史和ASA分级）无统计学差异。所有患者都接受了完整的结肠镜检查。治疗组和对照组分别有4名和3名患者检出腺瘤（χ2=0.183，p=0.669）。

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表1.两组患者的人口统计和临床信息。a为均数范围，除非另有说明，所有其他数据均为平均值±SD。

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图 2.研究流程图。

主要结果：两组的SpO2基线相似（99%±0.93 vs 100%±0.72，p>0.05；表2）。在治疗组中，两名患者(2/16, 13%)的SpO2下降⩾4%；其中一名患者从99%降至95%，另一名患者从98%降至92%。在对照组中，10名患者(10/16, 63%)的SpO2下降⩾4%，严重下降患者约为16% (SpO2从100%降至84%)。因此，治疗组中SpO2下降⩾4%的患者百分比显著低于对照组（12.5% vs 62.5%；χ2=8.533，p=0.004）。

次要结果：治疗组和对照组在呼吸、心率、NT、SBP、DBP和MAP方面具有统计学相似性。具体而言，在两组中，每一个参数与基线都有可比性，随着镇静开始 (T3) 趋于相似地下降，在结肠镜检查期间保持稳定（T4-T6），并在T7时恢复到基线T8（图 3）。

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表 2. 在基线和结肠镜检查期间的外周毛细血管血氧饱和度(SpO2)。SD：标准差。*显著差异（p<0.05）。

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图 3. 治疗组和对照组在无痛结肠镜检查期间监测的次要结果参数。两组在每个时间点的所有以下参数均具有可比性：(a)呼吸频率，(b) Narcotrend监测指数，(c)收缩压，(d)舒张压，(e)平均动脉压，和(f)心率。

结论

本研究初步表明在老年无痛胃肠镜检查患者使用频率为2 Hz持续时间为20 min的TEAS治疗，可能有助于防止至少50%的患者出现SpO2⩾4%的下降。在使用丙泊酚镇静的结肠镜检查之前、期间或之后，TEAS治疗似乎没有引起呼吸或心率、NT、MAP、SBP或DBP的任何变化。虽然，本研究有一些限制。首先，样本量较小；其次，由于要求主麻医生在整个过程中遵守标准协议，不能对分组视而不见。但是，为尽量减少偏差，一组工作人员记录SpO2值，另一组工作人员完成数据输入和统计分析；两组工作人员都对分组设盲；第三，本研究仅使用低频TEAS (2 Hz)，较高频率(如20或100 Hz)可能更有效。这些结果提示，在PC6进行TEAS可能是一种有效的策略，可以帮助预防缺氧并提高老年患者无痛结肠镜检查的安全性。

中西合璧述评

围手术期或围麻醉期应用针刺的意义已不仅仅限于强化镇痛或减少麻醉药的使用，针刺强大的效应更多体现在围手术期/围麻醉期对患者的保护和术后康复的加快。该研究也再次表明了针刺的这种效应。

TEAS不同于传统的针灸，它通过将专用电极贴敷于特定传统穴位发挥镇痛，不仅具有较好的效果，还有非侵入性的优势，降低感染风险，易于标准化且成本低，患者也感到舒适。对PC6刺激可以调节中枢神经系统的导水管周围灰质和延髓头端腹外侧的功能，从而调节神经递质如儿茶酚胺的释放，增加患者抗应激能力。该研究中使用TEAS刺激PC6，结果发现，老年无痛胃肠镜检查患者使用频率为2 Hz持续时间为20 min的TEAS治疗，可能有助于防止至少50%的患者出现SpO2⩾4%的下降。老年患者行无痛结肠镜检查时具有较高的缺氧风险，该研究结果为老年患者行无痛内镜治疗实施针药复合的中西医结合麻醉的依据。

本研究若能对TEAS使用的时间节点进一步优化及应用TEAS后对麻醉药使用剂量的影响做更深入的观察，则可为TEAS在无痛结肠镜检查镇静中合理使用提供更多临床依据，更有意义。

译稿：油文静 述评：许华

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