难治性癫痫的神经调控疗法
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为什么要选用神经调控疗法？
在癫痫患者中，大约有30%的患者经过两种以上的正规药物治疗方案，无法有效控制发作，称为“药物难治性癫痫”。
对于药物难治性癫痫患者，可以考虑进行外科评估和手术治疗。然而，在这其中仍然有将近30%的患者，无法定位致痫病灶或者不适合常规切除性手术。
我国有900-1000万癫痫患者，其中约有100万患者既无有效的药物治疗、又因各种原因不能做开颅手术，甚至还有部分患者常规手术后无效。对这部分患者，神经调控疗法是一个有益的选择
神经调控疗法是什么？
神经调控疗法，是近年来逐步完善和推广应用的非药物性神经调制技术，采用体内植入式刺激器和体外程控，对神经或神经核团进行慢性电刺激，以控制癫痫发作。
癫痫发作是脑组织异常放电引起，而神经调控疗法通过可控的电刺激，来抑制异常放电，被医学界形象地称为“以电治电”。该疗法最大的优点是微创、可逆，风险远小于常规外科手术。它也没有药物对肝功能、认知和情绪等方面的不良影响；还可以通过体外程控，反复调节电刺激的参数，达到个体化治疗。目前已经在国内开展、用于癫痫治疗主要有：迷走神经刺激（VNS）和脑深部电刺激（DBS）疗法。
迷走神经刺激
迷走神经刺激（VNS），对于很多癫痫患者并不算陌生。在欧美等发达国家被广泛采用，至今已超过15万例次。2000年VNS在国内获批使用，现已超过3000例次，技术比较成熟。
VNS疗法不需要开颅，在患者颈部做小切口，将螺旋电极缠绕在迷走神经主干上。埋藏在腋下的刺激器发出刺激电流，通过迷走神经传递到大脑，引起脑电活动及神经递质变化，达到控制癫痫发作的效果，也被称为“电子药”。
VNS疗法，一般选择多灶性癫痫、致痫病灶难以明确定位的患者以及致痫病灶位于功能区无法切除的患者。总言之，常规手术无法有效控制或者手术失败的癫痫患者，可选择VNS治疗。
值得一提的是，VNS对于改善患者的情绪和生活质量也有一定帮助。因此对于合并有抑郁、或者服用抗癫痫药有不良反应而不能耐受的患者、以及频繁发作的难治性儿童癫痫综合征（如LGS综合征）的患儿，可以推荐使用。
迷走神经刺激装置
脑深部电刺激
另一种神经调控方法是脑深部电刺激（DBS），近年来在欧美得到重视。基于美国多中心的长期研究数据，2018年美国FDA批准丘脑前核DBS用作难治性癫痫患者的辅助治疗。近期，丘脑前核DBS在国内多个癫痫中心先后开展。
在此之前，DBS主要用于治疗帕金森病，已经被大家所熟知。DBS装置由植入脑内的刺激电极、埋在胸前皮下的刺激器和皮下导线三部分组成。需要在患者颅骨钻孔，然后将针状电极植入到大脑深部，通过电刺激神经核团和神经环路，来阻断癫痫放电的传播。其实，这种治疗装置有些类似于心脏起搏器，只是它应用在神经系统，而不是心脏，这样大家就比较容易理解了。
相对而言，DBS治疗癫痫，目前国际上还处于研究和推广阶段。DBS具有“精确制导”的特点，可以选择不同的刺激靶点，控制不同发作类型的癫痫，因此研究人员对DBS疗法抱有很大期望。目前临床常规使用的是丘脑前核DBS，通常适用于致痫区位于边缘环路的癫痫发作。
丘脑前核脑深部电刺激治疗癫痫
如何选择神经调控疗法
需提请患者及家属注意：无论是VNS还是DBS，都并非是切除致痫病灶的根治性手段。对于患者而言，是否应该选择，或者选择哪一种治疗方法，首先应该在明确诊断和详细病情分析的基础上，评估风险/效益比。其次，还需要患者对预后情况有充分理解的前提下，慎重选择。
相对而言，神经调控疗法的设备费用仍然较高，也是患者家属必需要考虑的一个因素。目前国产VNS和DBS设备先后研发上市，与进口产品优势互补，无疑会给癫痫患者更多的治疗选择。
(图片源于网络)
供稿：上海市医学会神经内科专科分会
作者：周洪语 主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院 功能神经外科
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