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创伤患者疼痛管理护理要点汇总解读：急诊创伤疼痛管理专家共识（2022版）

泰然健康网
2024-12-18 22:36

目前尚无基于循证医学证据的行业规范或指南来指导临床对于创伤患者早期的疼痛管理。《中华急诊医学杂志》编辑部组织国内急诊医学专家成立编写小组，围绕急诊创伤疼痛管理问题制定《共识》。《共识》围绕 10 个临床核心问题形成 13 条共识意见，适用于创伤患者在急诊科早期的评估和镇痛处理。

下面，就护理人员需要关注的相关知识点，进行整理。

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创伤患者的镇痛时机

创伤患者疼痛管理遵从尽早原则。医护人员在对患者进行生命体征及病情评估和处理的同时，尽早应用相应药品或器材进行早期止痛处理，包括使用镇痛药、伤口敷料包扎、患肢固定等措施。

疼痛评估方式

临床常用的单维度疼痛强度量表有 : 数字评价量表 (NRS)、视觉模拟量表 (VAS)、言语评定 / 描述量表 (VRS/VDS)。与 VAS 相比，在紧急情况下 NRS 评分更为适用。

疼痛的评估

创伤患者可采用 NRS/VAS 评分进行疼痛评估，意识障碍患者可以采用 CPOT 评分。患者在使用镇静镇痛药物之前，和用药过程中及停药后均需要对患者一般情况进行评估。首次疼痛评估需要在就诊 15 min 内完成，疼痛治疗以减少疼痛评分为目标(NRS 评分减少 50%/ 低于 4 分，或降为轻度疼痛 )。

镇痛药物的选择、用药途径

镇痛药物的选择应优先使用不良反应较小的药物，遵循按阶梯给药止痛原则，从低剂量开始 , 根据患者情况逐步增加剂量，以求达到最低有效剂量。对于意识清醒及病情较轻的患者，在排除相关禁忌证后，可以优先选择局部用药及口服给药 ;而对于病情较重、中重度疼痛或合并血流、呼吸动力学不稳定的患者，应优先选择静脉、肌肉给药等。对于意识清醒、病情较轻的患者，以口服或局部非甾体类抗炎药为主;而对于病情较重或者中、重度疼痛患者，可通过肌注、静脉注射给予阿片类镇痛药物以及氯胺酮。

镇痛期间生命体征的监测

严重创伤患者镇痛期间需要对患者呼吸、循环、心电进行监测，用药期间要定期评估患者病情变化。在镇痛状态下要严密监测患者的心电图、血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度，必要时还包括二氧化碳浓度监测。对于血容量不足、血压低、未气管插管的颅脑严重损伤者，需暂缓治疗或者在严密监护下治疗。用药期间需严密观察患者的血压及自主呼吸情况。

呼吸抑制临床表现为：为频率减慢而潮气量不变。干预：

1、处于镇痛状态的患者应定期吸氧。

2、面罩通气和吸痰的设备必须可用，患者必须保存保持气道畅通。

3、建议滴定给药以避免呼吸抑制。

药物不良反应的观察

阿片药物常见的非危及生命的不良反应包括瘙痒、恶心、呕吐、头晕、头痛和嗜睡，需要关注这些不良反应引起的生命体征变化。非甾体抗炎药镇痛应用于有肾功能不全、心力衰竭和胃肠道出血风险的患者以及老年人患者，应加强对循环的生命体征监测。同时需根据伤病员转运过程中疼痛程度、生命体征变化、基础疾病病情变化对患者进行二次评估，必要时减量或停药再次评估，在重复评估的基础上继续实施镇痛治疗。可酌情增量或减量，不推荐更换药物，以免发生药物之间的不良相互作用。

呼吸动力学不稳定的创伤患者能否进行镇痛

呼吸动力学不稳定患者应尽量避免使用阿片类药物，或在呼吸支持的前提下使用。

不同的镇痛方法和镇痛药物对呼吸功能可能产生某些不良影响，这里主要指阿片类药物对呼吸的影响。使用阿片类药物患者死亡的主要原因是呼吸抑制。无论类型或配方如何，任何阿片类药物都可能发生呼吸抑制。这种致命的并发症除了剂量以外，还与阿片类药物耐受性、身体质量指数(BMI)、基础呼吸疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停和药物相互作用等有关。呼吸动力学不稳定创伤患者应尽量避免使用阿片类药物，必要时应在呼吸动力学稳定后，再根据患者病情酌情使用，或者在呼吸支持的前提下进行使用。

意识障碍患者的镇痛

意识障碍患者使用静脉阿片类药物进行镇痛是较为安全有效的。针对意识障碍患者，常需要机械通气来提供呼吸支持，为了减少由此带来的不适，使用镇静、镇痛药物是必要的治疗手段。这不仅可以减少伤害性刺激导致的 ICP 增加，还可以减少大脑中受到严重损伤神经元的代谢需求。目前认为，口服的阿片类药物能够增加 ICP，降低 CCP，但静脉用阿片类药物对 ICP 和CCP 则影响较小。

成人创伤合并肝肾功能不全患者的镇痛

创伤合并肝肾功能不全患者需要减少镇痛药物的剂量，延长使用间隔，同时避免使用对肝肾功能有损伤的药物。肝肾功能不全创伤患者，需减少吗啡、芬太尼、NSAIDs 的用量、延长用药间隔。避免使用哌替啶、乙酰氨基酚等可能引起药物蓄积或加重肝肾功能损伤的药物。

急诊老年创伤患者的镇痛

老年创伤患者应优先选用外用镇痛药物。体弱老年人应减少对乙酰氨基酚的使用剂量。对于中度至重度疼痛患者，使用短效阿片类药物使用的同时应监测患者意识状态及生命体征。老年创伤患者应优先选用外用镇痛药物，减少对乙酰氨基酚的使用剂量；对于中度至重度疼痛患者，阿片类药物使用的同时应监测患者的意识状态及生命体征。

（纳洛酮 整理）

参考文献

1、急诊创伤疼痛管理共识专家组.急诊创伤疼痛管理证据共识.中华急诊医学杂志[J].2022，31(4):436-439

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