经皮穿刺短时程周围神经电刺激治疗带状疱疹相关神经痛病例分享
刘长青 栾国明 顾柯 周健 关宇光
带状疱疹相关神经痛 (zoster-associated neuralgia, ZAN) 是指带状疱疹病人在出疹前、出疹时以及皮疹痊愈后仍然存在的神经病理性疼痛。根据病程的长短可以将其分为三类。病程1个月内称为急性带状疱疹神经痛（acute herpetic neuralgia，AHN），病程在3个月内称为亚急性带状疱疹神经痛（subacute herpetic neuralgia，SHN），病程在3个月及以上称为带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）。其中，急性、亚急性带状疱疹神经痛合称为带状疱疹神经痛（herpes zoster neuralgia, HZN）。
最新数据显示，在我国，带状疱疹的患病率大约为7.7%，带状疱疹后遗神经痛的患病率大约为2.3%。随着病情的进展，大约有29.8%的带状疱疹病人会发展成带状疱疹后遗神经痛。同时，PHN的发病率和年龄相关，老年人发生PHN的概率更大。有研究表明，年龄大于60岁的带状疱疹病人发生PHN的概率为65%，而70岁以上人群此概率达75%。
ZAH的发病机制与水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）的再激活相关。患者感染VZV治愈或呈隐形感染后，病毒潜伏于脊髓后根或神经节中。由于多种原因（年龄、过度劳累、恶性肿瘤、化疗等）导致自身免疫力降低，潜伏的病毒得以再次激活。活跃的病毒可通过神经纤维至皮肤，导致皮肤上出现群集性小水疱或丘疹疱，病毒也可以在神经节中不断繁殖，导致神经节发炎、神经坏死，引起神经病理性疼痛。
绝大多数ZAH的患者会出现带状疱疹。带状疱疹可以出现在三叉神经或脊神经分布区域的皮肤，其中以胸段脊神经分布区域最为常见，此外，常见的分布区域还包括颈段及头面部、眼部区域等，少见累及内脏神经和自主神经。且带状疱疹通常仅影响一个神经节段，累及两个或两个以上神经节段的带状疱疹很少发生（<0.5%），患者出现非邻近的多个皮肤节段的带状疱疹十分罕见。由于VZV的再激活并不总会引起带状疱疹，临床上有一部分患者，VZV感染后病毒活动但无皮肤疱疹，称为无疹型带状疱疹 (zoster sine herpete, ZSH)。疼痛是所有ZAH患者最突出的临床表现，患者常描述这种疼痛为剧烈的灼烧感、针刺感，部分患者还可表现为深在性的疼痛或放射痛。疼痛通常仅发生在带状疱疹首次爆发的皮肤区域，且通常位于身体的一侧，极少数患者会发生在双侧。感觉异常是ZAH患者的另一大临床特点，临床上称之为疼痛超敏（allodynia），具体表现为患者对触觉十分敏感，即患者会对正常的无痛性刺激感到疼痛，甚至无法忍受衣服接触皮肤的感觉。ZAN的患者由于长期受到疼痛的影响，会出现焦虑、沮丧、食欲不振、睡眠障碍、注意力不集中等表现，严重者会出现抑郁，甚至出现自杀念头。对患者的情感、睡眠及生命质量都会造成极大的损害。同时，患者的家属也会因受其影响而出现应激、失眠及情感困扰。
目前，对于带状疱疹相关神经痛的治疗主要包括药物治疗和微创介入治疗两大类。
临床上常用的一线药物有抗抑郁药（度洛西丁等）和抗癫痫药（普瑞巴林等），二线药物主要为各种贴剂，包括曲马多、8%辣椒素贴剂和利多卡因贴剂，三线药物主要有强阿片类药物（比如曲马多酯）和BTX-A（A型肉毒杆菌毒素）。但由于药物副作用大以及个体差异性大，部分患者往往不能达到满意的效果，反而使得病情反复，疼痛经久不愈，病情发展为为带状疱疹后遗神经痛，加大了治疗难度。
近年来，微创介入治疗在我国的兴起给了ZAH患者另一种治疗选择。常用的微创介入治疗包括神经阻滞（nerve block, NB）、脉冲射频（pulsed-radiofrequency, PRF）和神经电刺激（nerve electrical stimulation, NS）。
神经阻滞是通过在神经干、丛、节的周围注入药物，阻断神经传导功能，从而达到抗炎镇痛的效果，但由于药物时效性短以及个体疗效差异大，患者可能需要连续多次治疗。脉冲射频是利用间断发出的脉冲式电流在组织周围形成高电压，并转化为热能，从而达到镇痛效果，但由于治疗时间短，导致射频温度和持续时间差异较大，其疗效并不明确。
神经电刺激，利用神经调控技术，通过电脉冲适当地刺激导致疼痛的目标神经，反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，以此达到缓解疼痛的目的。它可以根据患者疼痛性质、部位、持续时间、心理及生理耐受等因素而制定相对个性化的治疗方案。目前临床常用的神经电刺激方法有脊髓神经电刺激（spinal cord stimulation, SCS）、周围神经电刺激（peripheral nerve stimulation, PNS）等。SCS是将电极置入硬膜外腔，通过影像学证实位置确切后，由刺激电极产生的电流直接作用于脊髓后柱的传导束和背角感觉神经元以及脊髓侧角的交感神经中枢，从而达到有效缓解疼痛的目的，减少镇痛药的用量，促进病情好转。但由于SCS技术难度大、价格高昂，因此其在国内推广度并不高。PNS是在SCS应用基础上发展出来的一种衍生方法，21世纪初，经皮穿刺技术的发明，使得PNS在疼痛上得到广泛的应用。PNS是将电极植入到支配疼痛区域的外周神经附近，利用脉冲电流来刺激神经以缓解疼痛的一种方法，其电极植入部位多为眶上、眶下、枕部、卵圆孔等处。
短时程周围神经电刺激（short-term peripheral nerve stimulation, st-PNS）和PNS原理相同，其特点在于治疗周期短，一般电极植入7-14天后就可拔除，具有价格相对低廉，操作相对简单等优点。若患者治疗后疼痛症状缓解明显，亦可以根据患者及家属意愿自行选择是否植入永久装置。
下面介绍我院开展的两例经皮穿刺短时程周围神经电刺激治疗带状疱疹相关神经痛的案例。
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病例一
Case 1
患者男性，77岁
（一）主诉：
右侧面部疼痛2月余
（二）现病史：
患者自诉入院前2月余，无明显诱因出现右耳听力下降，在当地某医院住院治疗，治疗期间逐渐出现右侧额面部肿胀，伴疱疹出现，诊断"带状疱疹"，经对症治疗（具体治疗情况不详）后肿胀及疱疹消退，右耳听力基本恢复之前水平（之前听力也较差，需大声说话能听见）。患者随即出现右侧额面部眼周区域疼痛，为持续刀割样疼痛，疼痛剧烈难忍受，刷牙、洗脸、翻身、偏头或头摆动均能诱发发作。在当地医院积极治疗后疼痛症状无明显缓解，3天前来我院门诊就诊，口服曲马多缓释片后稍缓解，吃药后精神食欲有下降。收入我科住院做进一步诊治。
（三）查体：
急性面容，神志清楚，对答切题，双耳听力均较差，需要大声说话沟通，应答准确，查体合作。右侧面部稍肿胀，无发红、皮疹，感觉无减退，右侧额面部痛觉敏感，轻触可诱发疼痛，右眼结膜稍充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，外耳道无溢液，嘴角无歪斜，伸舌居中。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧生理反射存在，巴氏征未引出。
（四）辅助检查：
肌电图提示"右侧瞬目反射传入、传出通路异常；双侧听神经颅外段、上橄榄核及左侧下丘脑电活动差。"MRI提示三叉神经：双侧三叉神经走形、形态、信号未见明显异常。
（五）入院后评估：
入院后根据疼痛的数字评分法 (numerical rating scale, NRS) 进行评分，疼痛强度为8分（0～10分）。
（六）病例分析：
患者老年男性，临床特点为右侧额面部眼周区域疼痛两月余。且疼痛存在板机点。既往诊断“带状疱疹”。考虑为亚急性带状疱疹神经痛（SHN）。
由于患者入院后药物治疗效果不佳，且符合相关手术适应症，排除相关手术禁忌症并完善术前检查后，考虑局麻下行“右侧眶上神经电刺激器植入术”。
（七）st-PNS手术：
手术于患者右侧眶上神经植入一枚电极。
（八）术后情况：
术后根据患者对疼痛的耐受性调整电刺激参数，患者疼痛逐渐缓解，于术后11天拔出电刺激器。
患者出院后10余天电话随访，诉右面部术前剧烈疼痛变为阵发性针刺样疼痛，可忍受，生活质量明显改善。疼痛强度NRS评分由最初的8分降为2分，总体有效缓解率为75%，治疗效果满意。
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病例二
Case 2
患者女性，85岁
（一）主诉：
右侧头面部疼痛3年余
（二）现病史：
患者于三年前无明显诱因出现右侧头痛，以头顶至右口角、右侧牙龈、右侧外耳道为著，随后头面部出现带状疱疹样改变，于外院皮肤科诊断带状疱疹后予以口服药物治疗：普瑞巴林，服药后出现头晕呕吐，遂停药，后行针灸、理疗等治疗方案，效果不佳。现右侧头面部仍自发疼痛，未诉存在明确扳机点。为求进一步治疗，遂入我科。入院后经疼痛科会诊，考虑为眶上神经、耳颞神经、枕大神经引起疼痛，予以口服甲钴胺片及苯甲酸利扎曲普坦片治疗，效果欠佳。
（三）既往史：
既往有高血压病3级，冠心病，高脂血症，心房颤动等病史。
（四）查体：
急性面容，神志清楚，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。右侧头面部无发红、皮疹，感觉无减退，有深压痛。颈软。四肢活动可。病理征（-）。
（五）入院后评估：
入院后根据疼痛的数字评分法 (numerical rating scale, NRS) 进行评分，疼痛强度为6分（0～10分）。
（六）病例分析：
患者老年女性，以带状疱疹后出现的一个头面部的疼痛为临床特点，病程超过3个月，考虑诊断为带状疱疹后遗神经痛（PHN）。
由于患者药物副反应明显，针灸、理疗等治疗效果欠佳。符合相关手术适应症，排除相关手术禁忌症并完善术前检查后，考虑在局麻下行“右侧眶上神经、枕大神经电刺激器植入术”。
（七）st-PNS手术：
手术于右侧眶上及右枕部各植入一根电极，以下仅显示右侧眶上电极植入过程。
（八）术后情况：
因患者个人原因，术后仅持续脉冲电刺激治疗10天后，拔除电极。再次评估患者NRS评分（术前疼痛评分为6分），患者诉疼痛强度为0分。该患者疼痛总体有效缓解率达100%。治疗效果满意。
带状疱疹相关神经痛是带状疱疹常见的并发症，好发于老年人，老年人由于自身免疫力低下，更容易导致水痘-带状疱疹病毒的再激活，引发神经炎，导致神经病理性疼痛。且由于患者疼痛的严重程度及持续时间与年龄、免疫力低下等因素均密切相关，因而老年人通常病情发展迅速，疼痛程度剧烈。同时，由于镇痛药物存在的不良反应多，且疗效个体差异大，加上老年人免疫力低下、对药物副作用耐受力差、服药依从性差等原因，对于老年患者的带状疱疹相关神经痛的治疗，药物往往无法取得满意的效果。对这一类患者，可采用微创介入治疗的方法，其中神经阻滞和脉冲射频目前在临床上开展最为广泛。但有部分老年患者由于疼痛严重程度高、自身免疫力差等原因，治疗后仍不能达到满意的镇痛效果。因而对于诊断为急性/亚急性带状疱疹神经痛的患者，非手术治疗（如药物、针灸等）效果不佳或不能耐受的；其他微创治疗（如神经阻滞、脉冲射频等）效果不佳或不能耐受的；疼痛范围广，累及多节段的，可以考虑早期进行短时程脊髓电刺激（st-SCS）或者经皮穿刺短时程周围神经电刺激（st-PNS）。这两种治疗方法能够有效地避免急性、亚急性带状疱疹神经痛患者进一步发展为带状疱疹后遗神经痛，将疾病控制在早期，对患者疼痛的缓解、睡眠质量的提高以及生活质量的提升都有着积极的作用。而对于病程长（在三个月及以上），诊断为带状疱疹后遗神经痛的患者，早期进行经皮穿刺短时程周围神经电刺激（st-PNS）也是一种良好的治疗选择。目前已有多项研究结果表明st-PNS能够很好地缓解PHN患者的疼痛，并且提高患者的睡眠质量，疗效确切。但st-PNS对于带状疱疹相关神经痛患者的远期疗效仍需样本数量大，随访时间长的多项研究来进一步的论证。
在这篇文章的两个病例中使用的经皮穿刺短时程周围神经电刺激（short term peripheral nerve stimulation, st-PNS），是一种方便的、可逆性的、纯物理的微创介入治疗方法，且不用植入脉冲发生器，具有治疗周期短、价格低廉、操作简单、手术创伤小、疗效确切、安全性高等特点，适合在带状疱疹相关神经痛的患者中广泛应用。
专家简介：
刘长青
主任医师、副教授、硕士生导师
首都医科大学三博脑科医院癫痫中心副主任、神外一病区副主任
重庆三博江陵医院副院长
重庆三博江陵医院癫痫与脑功能疾病中心主任
重庆三博江陵医院神经外科主任
重庆三博江陵医院脑科中心主任
重庆医师协会神经外科分会副会长
从事功能神经外科十余年，收治癫痫及功能神经疾病患者2400余例，参与完成癫痫切除手术及功能疾病的神经调控手术1500余例。
主持国家十二五课题、精准医学课题、首都卫生发展专项、首都临床特色应用研究等国家级、省部级课题8项，科研经费100余万;在Journal of neuro-oncology、Oncotarget、中华神经外科杂志、中国微侵袭神经外科杂志等SCI及核心期刊发表学术论文26篇;参与编写著作4部;带教进修医生50余名，带教研究生10余名;多次参加国际功能会议、亚洲及太平洋癫痫大会、亚洲癫痫外科大会及国内功能会议，并做大会发言。
专业特长
癫痫、顽固性疼痛、植物人促醒、帕金森、肌张力障碍、震颤、抽动秽语综合症、舞蹈病、脑性瘫痪、面肌痉挛、痉挛性斜颈等功能神经疾病及功能区脑肿瘤的外科治疗。
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