慢性胃炎
概述
由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症 幽门螺杆菌感染是最常见病因 注意随诊复查，以防癌变 不同类型，不同治疗选择疾病定义
慢性胃炎（chronic gastritis）是指多种病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，病理上以淋巴细胞浸润为主要特点，部分患者在后期可出现胃黏膜固有层腺体萎缩、化生，继而出现上皮内瘤变，与胃癌发生密切相关。
流行病学
慢性胃炎，尤其是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升，其与幽门螺旋杆菌（Hp）感染密切相关。
据估计，人群中的Hp感染率大致相当于慢性胃炎的患病率。我国人群中的Hp感染率为40%~60%。据此，估计人群中慢性胃炎患病率约为50%。自身免疫性胃炎在北欧较多见，我国仅有少数病例报道。
疾病类型
悉尼新分类系统根据部位、形态学和病因学三者而定。
结合我国的实际情况，将慢性胃炎分成：
非萎缩性（浅表性）胃炎萎缩性胃炎
特殊类型胃炎
病因
慢性胃炎是多种病因导致的胃黏膜慢性炎症，幽门螺杆菌（Hp）感染、自身免疫、十二指肠-胃反流等因素长期存在，均可导致慢性胃炎。
基本病因
生物因素
Hp感染是慢性胃炎最常见的病因，可致胃黏膜慢性炎症损伤。90%以上的慢性胃炎患者有Hp感染。
免疫因素
自身免疫性胃炎（又称A型萎缩性胃炎）以胃体萎缩为主，其发生在自身免疫异常的基础上。患者血清中能检测到壁细胞抗体，伴有恶性贫血者还能检出内因子抗体。
物理因素
长期饮浓茶、烈酒、咖啡、过热、过冷或过于粗糙的食物，可导致胃黏膜的反复损伤。
化学因素
长期大量服用非甾体类抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障；烟草中的尼古丁可影响胃黏膜的血液循环；
各种原因的胆汁、胰液和肠液反流均可破坏胃黏膜屏障。
其他
慢性胃炎的萎缩性病变的发生率随年龄而增加。
诱发因素
饮食习惯不佳如进餐不规律、进食过快、暴饮暴食、刺激性饮食、口味偏咸、进食生冷热烫不易消化的食物，长期大量饮酒、抽烟、精神压力大等都可诱发慢性胃炎发生。
症状
慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性反应，缺乏特异性症状，症状轻重与胃黏膜病变程度并非一致。
大多数患者常无症状或有程度不等的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、恶心等。严重萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。
典型症状
慢性胃炎可表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可有食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状。
伴随症状
胃黏膜有糜烂的患者可表现为呕血、黑便，长期少量出血可导致缺铁性贫血；自身免疫性胃炎患者可出现恶性贫血，可有全身衰弱、厌食、体重减轻、贫血等情况，还可以伴有舌炎、周围神经病变等；
部分慢性患者可有健忘、焦虑、抑郁等精神心理症状。
就医
几乎每个人都会有短暂的消化不良或胃部不适。大多数人只需调整饮食习惯，不需要就医。
消化不良或其他胃炎症状持续一周或更长时间时，需要就医。服用某些药物，特别是阿司匹林或其他止痛药后出现胃部不适，需要就医。如出现呕血，粪便中有血或者大便呈现黑色，请立即就医确定原因。
就诊科室
消化内科
相关检查
实验室检查
血常规检查血常规检查用于了解患者有无贫血。
粪便常规+隐血试验粪便常规+隐血试验用于了解患者有无消化道出血。
病理检查
慢性萎缩胃炎主要依赖胃黏膜活组织检查进行确诊。
胃镜检查
慢性非萎缩性胃炎：胃镜下可见黏膜红斑、出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。慢性萎缩性胃炎：胃镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露。可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。
特殊检查
幽门螺杆菌（Hp）检查：有创检测包括快速尿素酶试验、病理Hp检查等；无创检测包括血清抗体检测、13C或14C尿素呼气试验、粪Hp抗原检测（多用于儿童）等方法。血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定有助于自身免疫性胃炎的诊断。
胃泌素G17、胃蛋白酶原（PG）测定：PG分为Ⅰ型和Ⅱ型，血清胃泌素G17以及PGⅠ型和Ⅱ型的检测有助于判断胃黏膜有无萎缩和确定萎缩的部位。
鉴别诊断
消化性溃疡
消化性溃疡是慢性上腹部疼痛，病程长，周期性发作，发作时有节律性，可有夜间痛，大多数患者每年深秋至次年春末发作比较频繁，胃镜检查可鉴别。
胃癌
胃癌多见于40岁以上的男性患者，起病较缓慢，早期常无症状，进展期胃癌可表现为上腹部隐痛、食欲不振、消瘦、贫血等，腹痛在进食后加重，抑酸剂不能缓解。胃镜检查及胃黏膜活组织检查可鉴别。
功能性消化不良
功能性消化不良是指由胃肠功能紊乱引起的餐后饱胀感、早饱、中上腹痛及中上腹烧灼感等症状，起病多缓慢，呈持续性或反复发作，许多病人有饮食、精神等诱发因素。胃镜检查无明显病变。
治疗
慢性胃炎的治疗分为三部分：
积极查找病因，针对病因进行治疗，如根除Hp、促胃肠动力；药物治疗；
饮食管理。
慢性胃炎的治疗遵循个体化原则，根据不同的临床症状和内镜及病理改变选择不同的治疗。
大多数成人胃黏膜均有轻度非萎缩性胃炎（浅表性胃炎），如幽门螺杆菌（Hp）阴性且无糜烂及无症状，可不予药物治疗。如慢性胃炎累及胃黏膜全层或胃镜下胃黏膜病理活检提示有炎症细胞浸润，出现癌前情况如肠上皮化生、假幽门腺化生、萎缩及异型增生，需积极治疗及定期随诊复查。
急性期治疗
慢性胃炎患者可因饮酒、刺激性饮食、精神刺激等诱发急性发作，需予抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等治疗，如有明显腹部绞痛，予解除胃痉挛处理。同时，需进食清淡易消化食物，一般可获得较好效果。
一般治疗
调整饮食及生活方式有助于慢性胃炎预防和治疗。
药物治疗
根治Hp治疗
对于由Hp感染引起的慢性胃炎，常需根治Hp治疗，我国目前推荐方案为铋剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药物，疗程为10或14天。
Hp根除治疗结束4周后，需常规评估抗Hp治疗效果，首选方法是无创性的13C尿素呼气试验或14C尿素呼气试验。
Hp治疗方案的选择如下表。
抗生素 克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等 PPI 泮托拉唑、艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等 铋剂 枸橼酸铋钾、果胶铋等抑酸药
常见抑酸药有H2受体拮抗剂（H2RA）或PPI两大类，能较强抑制胃酸分泌，对胃黏膜糜烂和（或）以上腹烧灼感症状为主者有较好的效果。
抗酸剂和胃黏膜保护剂
抗酸剂、胃黏膜保护剂可用于伴胆汁反流的慢性胃炎治疗。
促动力药
促动力药可用于上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者，亦可用于伴胆汁反流的慢性胃炎治疗。
消化酶制剂
消化酶制剂可用于有明显的进食相关的腹胀、纳差等消化功能低下症状者，推荐餐中服用，效果优于餐前和餐后服用。
抗抑郁药或抗焦虑药
有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者，可应用抗抑郁药或抗焦虑药。
抗氧化剂
某些具有生物活性功能的维生素、微量元素硒及叶酸可用于老年人慢性胃炎的辅助治疗，对胃癌前病变似有一定的逆转作用，可能降低胃癌发生的风险。
手术治疗
针对药物不能逆转的局灶高级别上皮内瘤变，可在胃镜下行黏膜下剥离术（ESD）或黏膜切除术（EMR）。
该方法为微创的治疗方法，在胃镜下将病变逐渐切除，一般手术时间1~2小时，对患者的身体及体力造成的损害小，医疗花费相对少，但术中及术后有出血、穿孔等风险，需要密切监测。
切除病变后会对切除的组织进行病理检查，如切缘发现癌变或癌组织浸润较深，需追加外科手术治疗。
中医治疗
中医药对慢性胃炎的主要干预手段有：
中药
肝胃气滞证者予疏肝理气和胃治疗；肝胃郁热证者予清肝和胃治疗；
脾胃湿热证者予清热化湿治疗；
脾胃气虚证者予益气健脾治疗；
脾胃虚寒证者予温中健脾治疗；
胃阴不足证者予养阴益胃治疗；
胃络瘀阻证者予活血化瘀治疗。
针灸
用温针配合艾灸，可有效地缓解慢性胃炎脾胃虚寒证患者的症状。
针灸治疗常用取穴有足三里、中脘、胃俞、脾俞、内关等。
其他治疗
研究发现，萎缩性胃炎患者血清中微量元素锌、硒、叶酸和β胡萝卜素等含量降低，可考虑适当补充。
恶性贫血者需终生注射维生素B12。
预后
慢性非萎缩性胃炎患者经过治疗后预后良好。但肠上皮化生通常难以逆转，极少数出现重度异型增生者可经长期演变发展成为癌。
对有胃癌家族史、食物营养单一、常食熏制或烤制食品的病人，需警惕萎缩、肠上皮化生及异型增生向胃癌的进展。
并发症
消化性溃疡
非甾体类抗炎药物（如阿司匹林）的使用和Hp感染增加了发生消化性溃疡的机会。
萎缩性胃炎
慢性胃炎可发展为萎缩性胃炎。
贫血
糜烂性胃炎可引起胃部慢性出血，失血可导致贫血。
维生素B12缺乏和恶性贫血
患有自身免疫性萎缩性胃炎的人内因子（一类有助于肠道吸收维生素B12的蛋白质）不足，进而造成维生素B12吸收不良，进而可能导致恶性贫血。
日常
慢性胃炎是一个需要长期管理的疾病，饮食习惯的改变和生活方式的调整是慢性胃炎防治的重要部分。
在日常生活中养成良好的饮食习惯及生活方式可减少胃炎的发作频率，同时做好定期随访工作，最大程度降低癌变率。
家庭护理
幽门螺杆菌（Hp）主要在家庭内传播，避免导致母-婴传播的不良喂食习惯，并提倡分餐制减少感染Hp的机会。
慢性胃炎药物治疗时症状缓解即可停药，若有反复，可按需服药。
日常生活管理
慎用、忌用对胃黏膜有损伤的药物，如阿司匹林、双氯芬酸钠等；饮食应多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质，可吃水果及饮用牛奶，松软易消化的食物有助于养胃，如米粥等，如有明显腹胀，可适当减少豆制品等产气较多食物的摄入；不吃霉变食物；少吃熏制、脂制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃新鲜食品；避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒、吸烟；急性发作时应注意休息，平时可进行适当的活动，避免长期过度劳累；保持良好心理状态和充足的睡眠，避免不良情绪的刺激。日常病情监测
慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有中重度肠化生或上皮内瘤变者，要定期进行胃镜检查、病理组织学检查和随访。
一般认为，胃镜病理有中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎患者需1年左右随访1次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎患者可酌情胃镜和病理随访；伴有低级别上皮内瘤变者，视具体情况每6个月左右随访1次；高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗。特殊注意事项
老年人群较易出现维生素、微量元素的缺乏，可考虑补充适量。
预防
停用不必要的非甾体类抗炎药；需要长期服用阿司匹林、氯吡格雷等病人，可预防性给予质子泵抑制剂（PPI）或H2受体抑制剂（H2RA）；对有骨关节疾病病人，可用选择塞来昔布等进行抗炎治疗；倡导文明的饮食习惯，避免酗酒；改善饮食及生活习惯。参考资料
[1] 中华医学会消化病学分会．中国慢性胃炎共识意见．中国消化杂志，2017，37（11）：721-738． [2] 中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志编辑委员会．老年人慢性胃炎中国专家共识．中华老年医学杂志，2018，37（5）：485-491． [3] 中华中医药学会脾胃病分会，慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017），中华中医药杂志(原中国医药学报)，2017，32（7）：3060-3064． [4] 葛均波，徐永健主编．内科学（第八版）．北京．人民卫生出版社，2013，363-368． [5] 葛均波，徐永健，王辰主编．内科学（第九版）．北京．人民卫生出版社，2018，353-357． [6] 林果为，王吉耀，葛均波主编. 实用内科学（第15版）. 北京. 人民卫生出版社，201,7，1508-1510. [7] Tytgat GN. The Sydney System: endoscopic division. Endoscopic appearances in gastritis/duodenitis [J]. J Gastroenterol Hepatol, 991, 6(3):223-234．以上内容由于涛教授参与编审
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