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超声骨刀在颈椎前路手术中的应用研究

泰然健康网
2024-12-19 14:39

徐陈，王照东，刘亚军，朱仲廉，段克友，吴敏，官建中

蚌埠医学院第一附属医院骨科组织移植安徽省重点实验室（安徽蚌埠 233000）

基金项目：2022年度蚌埠医学院厅级重点实验室开放课题（AHTT2022B002）；安徽省教育厅科学研究重点项目（2022AH051493）

通信作者：官建中

关键词：超声骨刀；颈椎病；颈椎前路手术

引用本文： 徐陈, 王照东, 刘亚军, 等. 超声骨刀在颈椎前路手术中的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(8): 996-1001. doi: 10.7507/1002-1892.202302024

摘要

目的

探讨超声骨刀在颈椎前路手术中的应用效果。

方法

回顾分析2019年9月—2021年6月收治且符合选择标准的63例颈椎病患者临床资料。其中32例颈椎前路手术中采用常规器械操作（A组），31例采用超声骨刀（B组）。两组患者性别、年龄、手术方式、手术节段及累及椎间隙数量、疾病类型及病程、合并症以及术前日本骨科协会（JOA）评分、颈椎功能障碍指数（NDI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间，以及术后并发症发生情况。术前及术后1、3、6个月，采用JOA评分及NDI评价功能并计算术后JOA改善率，VAS评分评价疼痛改善情况。术后1、3、6个月摄颈椎正侧位X线片，观察内固定物有无松动、下沉。

结果

与A 组相比，B组手术时间及术后住院时间缩短，术中出血量及术后引流量减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后两组切口均 Ⅰ期愈合， A组5例（15.6%）、B组2例（6.5%）发生并发症，并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均获随访，随访时间6～12个月，平均7.9个月。术后两组JOA 评分及改善率均逐渐升高、VAS评分及NDI逐渐降低，除B组术后3个月VAS评分与1个月差异无统计学意义（P>0.05）外，两组各指标其余时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、3、6个月B组JOA评分及改善率均优于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。X线片复查示两组术后均无螺钉松动、钛板移位，椎间融合器或钛网明显下沉发生。

结论

与应用常规器械相比，颈椎前路手术中采用超声骨刀辅助截骨具有手术时间短、术中出血量少、术后引流量少及住院时间短的优势。

正文

颈前路椎体次全切除术（anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF）及颈前路椎间盘切除植骨融合术（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）是临床治疗颈椎病的有效手术方式[1-3]。ACCF术中截骨操作主要采用磨钻及咬骨钳，存在术中出血多，局部产热高及震动过大、对周围组织卷刮明显，容易出现硬膜及神经损伤等问题[4]。而ACDF手术操作间隙相对狭小，采用上述常规截骨器械操作空间有限，增加了手术难度。此外，上述两种术式术中操作时，特别是在椎间隙后缘减压时，截骨器械前缘需部分进入椎管内会挤压脊髓，加之不能在直视下处理颈椎椎间隙后缘，增加了脊髓损伤风险。

超声骨刀是一种新型截骨工具，近年来被广泛应用于胸腰椎后路椎板切除[5-6]。采用超声骨刀截骨不会卷刮周围软组织，降低了操作区域重要组织损伤风险；具有瞬间高温及空化效应特点，可减少术中出血，保持视野清晰；还具有易于控制及操作精度高等特点，大大降低了术中脊髓医源性损伤风险[7]。但目前ACCF、ACDF术中应用超声骨刀的研究报道较少[8]。为此我们进行了一项临床回顾性研究，比较2019年9月—2021年6月采用常规器械及超声骨刀手术的颈椎病患者临床资料，探索颈椎前路手术中应用超声骨刀的有效性及不足。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

纳入标准：

① 存在典型运动及感觉障碍、有颈脊髓受压的症状及体征，且症状、体征与影像学检查结果相符；

② 颈椎MRI检查证实为脊髓型颈椎病，相应节段脊髓受压明显；

③ 年龄>18岁；

④ 接受ACDF、ACCF或 ACDF+ACCF治疗。

排除标准：

① 有颈椎手术史；

② 因外伤、颈部肿瘤及结核等行颈椎前路手术；

③ 骨质疏松明显（T值<–2.5SD）。

2019年9月—2021年6月，共63例颈椎病患者符合选择标准纳入研究。其中32例颈椎前路手术中采用常规器械操作（A组），31例采用超声骨刀（B组）。两组患者性别、年龄、手术方式、手术节段及累及椎间隙数量、疾病类型及病程、合并症以及术前日本骨科协会（JOA）评分、颈椎功能障碍指数（NDI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

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1.2手术方法

两组手术均由同一术者完成。全身麻醉下，患者取仰卧位，肩部垫高、颈部后仰；均采用右侧颈前横切口，逐层分离并进入椎体前，明确手术节段（均经C臂X线机透视定位）。

1.2.1ACDF

在病变椎间盘邻近椎体植入椎体钉，安装撑开器，切除部分椎间盘后撑开。切除病变椎间盘及后纵韧带，显露硬膜。A组：应用常规刮匙或枪状咬骨钳切除椎体后缘骨质、骨赘（此过程中枪状咬骨钳需部分进入椎管操作），使椎间隙后缘呈倒“八”字彻底减压。B组：采用XD860A型超声骨刀的片状刀头（北京水木天蓬医疗技术有限公司），切割上椎体下缘及下椎体上缘。距离椎体后缘0.5～0.8 cm处作为切割起点，在矢状面保持切割线与椎体上缘或下缘成角10°～45°（椎间隙后缘呈倒“八”字切割）。同时，根据显露的硬膜囊深度决定切割深度，距离椎体后缘1～2 mm或离断时停止切割，并在神经钩辅助下离断切割骨块；此过程中神经钩不进入椎管操作，以减少对脊髓的刺激及损伤。

然后，两组均用枪钳及髓核钳将离断骨块取出，实现椎体后缘充分减压，显露硬膜。取合适大小钽金属融合器植入椎间隙，钛板适度折弯并覆盖椎体前方，透视确认椎体无误后拧入螺钉并锁定，再次透视以明确内固定物长度合适且在位。创面内放置引流管至椎体前缘，切口逐层缝合。

1.2.2ACCF

将拟切除椎体的上、下缘椎间盘部分切除后，在邻近两椎体植入椎体钉，安装撑开器并撑开。A组：采用咬骨钳咬除拟切除椎体至椎体后缘，同ACDF中A组方法处理椎体上、下椎间隙。B组：采用超声骨刀切除椎体并将之截成小骨块，而后用咬骨钳或髓核钳完整取出，直至接近椎体后缘；同ACDF中B组方法处理上、下椎间隙。创面内放置引流管至椎体前缘，切口逐层缝合。

1.3术后处理及疗效评价指标

两组患者术后处理方法一致，常规给予消肿、营养神经药物治疗，待24 h引流量<50 mL时拔除引流管。患者麻醉清醒后即可开始四肢功能锻炼，次日可下床活动；术后颈托制动3个月。

记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间，以及术后并发症发生情况，包括创面感染、声音嘶哑、饮水呛咳、脑脊液漏、食管瘘、颈部血肿等。术前及术后1、3、6个月，采用JOA评分及NDI评价功能，并按照以下公式计算术后JOA改善率，改善率=（术后评分−术前评分）/（17−术前评分）×100%；采用VAS评分评价疼痛改善情况。术后1、3、6个月摄颈椎正侧位X线片，观察有无螺钉松动、钛板移位、椎间融合器或钛网下沉等。

1.4统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，以均数±标准差表示，两组多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点间比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准 α=0.05。

2结果

与A组相比，B组手术时间及术后住院时间缩短，术中出血量及术后引流量减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组切口均Ⅰ期愈合。术后A组5例（15.6%）、B组2例（6.5%）发生并发症，并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。其中A组饮水呛咳3例、声音嘶哑1例、脑脊液漏1例，B组饮水呛咳1例、声音嘶哑1例；饮水呛咳及声音嘶哑患者均予以营养神经药物甲钴胺、脑脊液漏患者予以腰大池引流后治愈。见表2。

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两组患者均获随访，随访时间6～12个月，平均7.9个月。组内比较：术后两组JOA评分及改善率均逐渐升高、VAS评分及NDI逐渐降低，除B组术后3个月VAS评分与1个月差异无统计学意义（P>0.05）外，两组各指标其余时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。组间比较：术后1、3、6个月B组JOA评分及改善率均优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。X线片复查示两组术后均无螺钉松动、钛板移位，椎间融合器或钛网明显下沉发生。见图2、3。

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图 1两组疗效评价指标变化趋势a. JOA评分；b. JOA改善率；c. VAS评分；d. NDI

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图 2A组患者，女，54岁，C4～7椎间盘突出

a、b. 术前颈椎正侧位X 线片；c～f. 术前颈椎矢状位及C4、5、C5、6、C6、7 横断位MRI；g、h. 术前颈椎矢状位及C4、5横断位CT；i、j. 术后1个月颈椎正侧位X线片；k、l. 术后3个月颈椎正侧位X 线片

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图 3B组患者，男，67岁，C3～6椎间盘突出伴后纵韧带骨化

a、b. 术前颈椎正侧位X线片；c～f. 术前颈椎矢状位及C3、4、C4、5、 C5、6横断位MRI；g、h. 术前颈椎矢状位及C4、5横断位CT；i、j. 术后1个月颈椎正侧位X线片；k、l. 术后3个月颈椎正侧位X 线片

3讨论

3.1颈椎前路手术中超声骨刀优势

据报道颈椎前路手术中应用超声骨刀可减少术中出血及手术时间，同时提高手术安全性和有效性[9-10]。本研究结果与上述文献报道一致， B组术中出血量及手术时间均较A组明显减少。

应用超声骨刀能减少术中出血，分析与其以下特点有关[11-13]：

① 操作刀头特定的振动频率及幅度可特异性切割骨组织，同时防止周围软组织卷刮以避免血管损伤；

② 操作过程中超声骨刀特有的扁平刀头易于控制、操作精度高，也减少了术中血管损伤；

③ 操作时超声骨刀瞬间局部高温及空化效应有助于局部止血。超声骨刀上述特点也保证了手术视野清晰，使手术操作精准便捷，进一步缩短了手术时间，这与Liu等[14]的报道结果相似。同时，本研究B组术后引流量及住院时间均优于A组。分析原因在于采用传统颈椎前路操作器械截骨过程中易发生截骨面松质骨渗血、损伤静脉丛等，而超声骨刀具有的瞬间高温、空化效应和特异性切割等特点，不仅能减少术中出血量，还能降低术后引流量，从而实现早拔管、缩短术后住院时间、促进患者快速康复等[12]。因此，本研究结果也显示B组术后1、3、6个月JOA评分及改善率均优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。

饮水呛咳及声音嘶哑是颈椎前路手术常见并发症，本研究两组患者术后均有发生，分析与术中操作时牵拉喉上及喉返神经有关。但B组发生饮水呛咳患者数少于A组，可能原因为B组手术操作时间短且术中视野清晰，降低了牵拉损伤风险。此外，硬膜损伤也是颈椎手术并发症之一，既往有颈椎术中应用超声骨刀发生该并发症的报道[15-16]。但本研究B组无硬膜损伤导致的脑脊液漏发生，我们认为与传统颈椎前路操作器械相比超声骨刀优势明显，这些优势理论上可减少术中操作所致硬膜损伤，但术前仍应仔细阅片、术中仔细操作，从而降低术中医源性硬膜损伤。

3.2 超声骨刀应用注意事项

ACDF操作：

① 椎间隙后缘减压时在距离椎体后缘1～2 mm或离断时（脱空感明显）停止切割。

② 截骨时谨慎操作，双手握持并维持向椎体前缘提拉、轻柔“扫动”、避免过久停留截骨，可根据术者对超声骨刀操作及其在颈椎术中应用的熟练度，决定术中选择距椎体后缘1～2 mm或离断时停止超声骨刀截骨，经验不足者推荐前者“不完全离断截骨”法。

③ 椎间隙内利用神经钩辅助离断切割骨块，注意神经钩操作需轻柔且始终维持向椎体前方提拉的力度，同时避免其进入椎管内操作。

④ 相比枪钳或超声刮匙等传统操作器械，应用超声骨刀减压过程中操作器械前缘需要进入椎体后缘与脊髓之间的间隙，同时操作器械的前缘处属于“视野盲区”，这些不利因素大大增加了术中损伤脊髓风险。因此，在充分暴露颈椎后纵韧带后可辅以双极电凝予以表面血管“预凝止血”，以减少术野出血，增加操作精准性。

ACCF操作：

① 在椎体次全切时椎体前缘作小开口，而后利用超声骨刀实现潜行扩大，以减少椎体切除增加颈椎相对稳定性[17]。

② 在接近椎体后缘时首先处理椎间隙较大者，按照ACDF椎间隙后缘扩大减压方法操作。

③ 待充分处理椎间隙上、下后缘后，超声骨刀处理椎体后缘，神经钩辅助下离断分离骨块（避免神经钩进入椎管操作）[18-19]。

另外，需要注意ACCF及 ACDF术中应用超声骨刀对术者操作经验要求较高。如在椎体后缘截骨过程中，经验不足者可能会出现截骨不充分、截骨段不易分离，同时“过度”截骨也会增加脊髓医源性损伤。另外在利用神经钩离断切割骨块时，如操作力度及方向不当，也可能导致硬膜撕裂和脊髓损伤。

综上述，在颈椎前路术中应用超声骨刀具有可缩短手术时间、住院时间，减少术中及术后出血量等优势。但本研究仅为单中心回顾性研究，纳入病例有限，随访时间较短，上述结论有待多中心、大样本研究进一步明确。

通信作者

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官建中，主任医师，教授、江淮名医、硕士研究生导师，暨南大学博士研究生导师，蚌埠医学院第一附属医院骨科主任，安徽省卫计委第五周期学术与技术带头人（青年领军计划）。主持安徽省科技攻关项目、安徽省教育厅重大课题、卫生厅科研课题各1项，参与国家自然科学基金项目2项，安徽省科技攻关课题2项，发表学术论文30余篇，其中SCI论文10余篇。现为中国医师协会骨科分会委员、中国创伤救治联盟第二届委员会常务委员、安徽省医学会骨科分会副主任委员、安徽省医师协会运动医学分会副主任委员、安徽省医师协会骨科分会常务委员、安徽省微创医学会骨科专业委员会副主任委员、安徽省康复医学会创伤分会副主任委员、安徽省创伤学会常务委员、蚌埠市医学会骨科分会主任委员。《中国骨与关节损伤杂志》、《安徽医学》编委，《中华解剖与临床》杂志通讯编委，《中华创伤外科》、《中华全科医学》、《蚌埠医学院学报》等杂志审稿专家。

第一作者

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