2017年最新版高血压患者健康管理
六、技术要点 （一）筛查 1.对辖区内常驻居民到基层医疗卫生机构就诊时，均应为其进行免费血压测量，遵循“逢进必检”原则（35岁以上人群首诊测血压）。 2.确诊高血压患者应纳入高血压患者管理，若其已建立健康档案，直接填写随访记录表。若未建立健康档案，则为其建立健康档案并填写随访记录表。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受健康指导。已建档的高危人群应将其血压测量值及健康指导情况在体检表中进行记录，作为动态管理记录。 （二）随访评估 对原发性高血压，每年要至少提供4次面对面随访。其中对于血压控制不满意的患者增加2次随访（可以是电话随访）。 （三）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体体检内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》体检表，辅助检查不作要求，可根据实际情况开展。 七、资料清单 1.高血压患者花名册 2.居民健康档案 3.健康体检表（后附辅助检查单） 4.高血压患者随访服务记录表 八、附件 1.高血压患者随访服务记录表 2.高血压患者花名册 灵武市基层卫生服务机构高血压管理患者花名册 姓名 性别 年龄 联系方式 住址 健康档案编号 身份证号 高血压分级 责任医生或团队 备注 谢谢 * 国家基本公共卫生服务 ——高血压患者管理工作 灵武市疾病预防控制中心 2017年3月 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （一）高血压筛查流程图 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。对控制不满意的增加2次随访，可以是电话随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （二）高血压患者随访流程图 体重和体质指数： 斜线前填写目前情况； 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 体 征 血压（mmHg） 体重（Kg） 体质指数 心 率 其 他 90 85 例： 身高：1.80m 体重：90Kg 体质指数=90/1.802=27.8 目标体重：85Kg 目标体质指数=85/1.802=26.2 超重或肥胖者， 每次随访时测量体重和体质指数，指导患者控制体重。正常体重可每年测一次 体质指数=体重（Kg）/身高的平方（m2） 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 摄盐情况 （克/天） 心理调整 遵医行为 0次/周 0分钟/次 3次/周 30 分钟/次 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 轻中重 轻中重 1两白酒=4两葡萄酒=5两黄酒=1瓶啤酒=4两果酒 斜线前填写目前吸烟量/饮酒量，不吸烟/饮酒填“0” 斜线后填写吸烟/饮酒者下次随访目标吸烟量“××支”/饮酒量相当于白酒“××两” 用 药 情 况 药物名称1 用 法 药物名称2 用 法 药物名称3 用 法 用 法 其他药物 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日
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